lib.netmed.ru - Электронная медицинская библиотека / Терапевтический справочник Вашингтонского университета
Приложения

Глава 25. Ревматические болезни

Дж. Лефкович, Л. Каль

Методы лечения ревматических болезней

Этиология большинства ревматических болезней неизвестна. Лечение в основном симптоматическое. Применяют анальгетики, противовоспалительные средства и иммунодепрессанты.

I. Пункция сустава

А. Показания: 1) выпот неясной этиологии, 2) выраженная боль в суставе, 3) необходимость оценки эффективности лечения при инфекционном артрите. Исследование синовиальной жидкости включает определение клеточного состава, кристаллов, бактериоскопию с окраской по Граму и посев. Внутрисуставное введение кортикостероидов применяют при моно- и олигоартрите; предварительно исключают инфекцию и как можно более полно удаляют выпот.

Б. Противопоказания: абсолютные — инфекция околосуставных тканей; относительные — выраженные нарушения гемостаза и бактериемия.

В. Осложнения. Кристаллизация эфиров кортикостероидов может вызвать обострение артрита; оно проходит через 48—72 ч. При более длительном артрите следует заподозрить инфицирование сустава, хотя оно встречается довольно редко (в 1 случае на 1000 пункций). Частые введения кортикостероидов способствуют разрушению костей и хрящей, поэтому промежуток между введениями должен быть не меньше 3—6 мес. Еще одно осложнение внутрисуставного введения кортикостероидов — атрофия и депигментация кожи.

Г. Кортикостероиды для внутрисуставного введения. Применяют метилпреднизолон и триамцинолон (ацетонид и гексацетонид). В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) вводят 20—40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) — 10—20 мг, в мелкие суставы кистей и стоп 5—15 мг препарата. Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина.

II. НПВС (см. табл. 25.1)

А. Терапевтическое действие. НПВС обладают противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим свойствами, у разных препаратов эти свойства выражены в разной степени. Все НПВС ингибируют циклооксигеназу, блокируя превращение арахидоновой кислоты в простагландины; это основной механизм как терапевтического, так и побочного действия. Возможно, в обезболивающем действии играют роль и иные, центральные, механизмы. Чувствительность к НПВС индивидуальна, поэтому, если один из препаратов не дает эффекта в течение 2—3 нед, его заменяют на другой.

Б. Побочное действие

1. Поражение ЖКТ обусловлено отчасти местным раздражающим действием, отчасти блокадой синтеза простагландинов, которые способствуют защите слизистой ЖКТ. Типичные проявления — боль в животе, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение и изредка (при применении меклофенамовой и мефенамовой кислоты) понос. Риск токсического действия выше при язвенной болезни в анамнезе, у пожилых, при употреблении алкоголя и курении; его можно уменьшить приемом препаратов после еды, снижением дозы и применением таблеток в кишечно-растворимой оболочке. Мизопростол (синтетический аналог простагландина E) препятствует токсическому действию НПВС на ЖКТ, но может вызывать понос и самопроизвольный аборт (N Engl J Med 327:1575, 1992; Ann Intern Med 123:241, 1995).

2. Поражение почек (острая и хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром) развивается редко, несколько чаще — у пожилых, при уже имеющемся поражении почек, циррозе с асцитом и сердечной недостаточности. Во время лечения НПВС периодически контролируют функцию почек, особенно у пожилых. Наименее нефротоксичен сулиндак.

3. Тромбоцитопатия развивается из-за блокады образования тромбоксана A2, необходимого для агрегации тромбоцитов. Аспирин, в отличие от других НПВС, связывается с циклооксигеназой ковалентно, поэтому вызывает особенно выраженную и длительную (до 10 сут) тромбоцитопатию. НПВС назначают с осторожностью у больных, принимающих варфарин, и при геморрагических диатезах. За 5—7 сут до хирургического вмешательства НПВС желательно отменить.

4. Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от аллергических реакций немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), однако развиваются без участия иммунных механизмов. Причина этих реакций, как полагают, — усиленное образование лейкотриенов из арахидоновой кислоты, которая накапливается из-за прекращения выработки простагландинов. После реакции на одно НПВС противопоказаны все НПВС. Анафилактоидные реакции нередко встречаются у лиц с бронхиальной астмой и полипами носа, составляя так называемую аспириновую триаду.

5. Другие побочные эффекты. Салицилаты в высоких дозах вызывают шум в ушах и снижение слуха, реже встречаются другие проявления нейротоксичности — головная боль, головокружение, депрессия, асептический менингит. Описаны кожные реакции и повышение активности аминотрансфераз, а при приеме ибупрофена, пироксикама, индометацина и фенилбутазона — угнетение кроветворения, в том числе апластическая анемия. Салицилаты в высоких дозах вызывают тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия.

III. Кортикостероиды (см. табл. 25.2)

А. Терапевтическое действие. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Б. Дозы и пути введения. Дозы кортикостероидов зависят от заболевания; они приведены в соответствующих разделах. Наиболее часто применяют преднизон внутрь и метилпреднизолон в/в. При в/м введении кортикостероиды плохо всасываются, и этот путь обычно не используют. Относительная противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон — 0,8; гидрокортизон — 1; преднизон — 4; метилпреднизолон — 5; дексаметазон — 25.

В. Побочное действие. Чем выше доза и чем больше продолжительность применения кортикостероидов, тем больше вероятность побочного действия. Прием в удвоенной дозе через день (альтернирующая схема) позволяет снизить вероятность и выраженность побочных эффектов (кроме катаракты и остеопороза).

1. Надпочечниковая недостаточность. Даже после нескольких недель приема кортикостероидов в низкой дозе подавление функции коры надпочечников выявляется в течение года. В этот период больные должны носить опознавательный браслет или карточку с инструкцией на случай потери сознания. Клинические проявления возникают обычно при операции или инфекционном заболевании; лечение — см. гл. 22, п. XVIII. Применение короткодействующих препаратов и прием 1 раз в сутки утром позволяют отчасти предотвратить развитие надпочечниковой недостаточности.

2. Снижение иммунитета — неизбежное следствие кортикостероидной терапии, особенно длительной и в высоких дозах. Латентные бактериальные инфекции активируются, местные генерализуются, непатогенные бактерии вызывают тяжелые поражения. Кортикостероиды приглушают многие проявления инфекций, однако обычно не могут полностью устранить лихорадку. Перед назначением кортикостероидов проводят кожные туберкулиновые пробы, при положительном результате показана профилактика туберкулеза (см. гл. 14, п. XLI).

3. Эндокринные нарушения — ожирение, гирсутизм, гипергликемия и электролитные нарушения — развиваются уже в первые недели лечения. Жир откладывается на лице и туловище, в сочетании с тонкими дистрофичными конечностями это придает больному характерный «кушингоидный» облик. Гипергликемия может потребовать назначения инсулина, кетоацидоз редок. Характерны гипокалиемия и гипернатриемия, иногда развивается умеренная артериальная гипертония.

4. Остеопороз развивается при длительном лечении кортикостероидами, проявляется компрессионными переломами позвонков. Профилактически назначают кальций (1—1,5 г/сут), витамин D и ЛФК по специальной программе. У женщин в постменопаузе назначают эстрогены (см. гл. 24, п. IV.Б.1). Другой вариант поражения костей — асептический некроз, частая локализация — головки бедренных и плечевых костей и мыщелков большеберцовой кости. Чтобы выявить асептический некроз до возникновения патологического перелома, применяют сцинтиграфию костей и МРТ. Эффективность хирургической декомпрессии нуждается в уточнении.

5. Стероидная миопатия проявляется слабостью и атрофией мышц плечевого и тазового пояса; в отличие от миозита она не сопровождается повышением активности мышечных ферментов и изменениями электромиографических показателей; болезненность мышц тоже нехарактерна. При снижении дозы кортикостероидов миопатия проходит. Показана ЛФК.

6. Другие побочные эффекты. Психические нарушения: раздражительность, эйфория, бессонница, депрессия и психоз. Поражение глаз: повышение внутриглазного давления (иногда обострение глаукомы), задняя субкапсулярная катаракта. Прочие: гиперлипопротеидемия, нарушения менструального цикла, потливость, повышение ВЧД.

IV. Средства базисной терапии (см. табл. 25.2) снижают активность и замедляют прогрессирование болезни. В отличие от НПВС и кортикостероидов они не оказывают немедленного противовоспалительного действия. Помимо таких классических иммунодепрессантов-цитостатиков, как азатиоприн и циклофосфамид, сюда относятся препараты, механизм действия которых неизвестен, например пеницилламин и гидроксихлорохин. Необходимость длительного лечения и постоянная угроза тяжелых осложнений требуют от врача высокой квалификации, а от больного — выдержки и дисциплины.

А. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, применяется при артритах и полимиозите; уменьшает лейкопению при синдроме Фелти.

1. Дозы и пути введения. Начальная доза — 7,5 мг внутрь 1 раз в неделю. Действие проявляется обычно через 4—8 нед. Если улучшение не наступает после 6—8 нед лечения, дозу увеличивают на 2,5 мг/нед каждые 2 нед (максимальная доза — 20 мг/нед).

2. Противопоказания: беременность (тератоген), тяжелые нарушения функции печени и почек. Метотрексат не назначают совместно с ТМП/СМК. Фолиевая кислота снижает токсичность метотрексата, не уменьшая его активности (Arthritis Rheum 33:9, 1990).

3. Побочное действие. К нетяжелым проявлениям побочного действия относятся поражение ЖКТ (чаще всего — понос, стоматит), сыпь, головная боль и алопеция.

а. Угнетение кроветворения встречается довольно часто, иногда ему предшествует макроцитоз. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов выполняют в первые 3—4 мес ежемесячно, затем каждые 6—8 нед.

б. Цирроз печени иногда развивается при длительном применении. Концентрацию альбумина сыворотки и активность АсАТ и АлАТ определяют каждые 4—8 нед. Если активность АсАТ повышена в 5 из 9 измерений либо снижен уровень альбумина, проводят биопсию печени (Arthritis Rheum 37:316, 1994). Гепатотоксичность усиливается алкоголем.

в. Пневмонит, вызываемый метотрексатом, обычно быстро проходит после отмены препарата. Это осложнение чаще встречается у больных с заболеваниями легких.

Б. Препараты золота применяют при ревматоидном артрите, реже при других артритах.

1. Дозы и пути введения

а. Парентерально применяют ауротиоглюкозу и ауротиомалат натрия, их вводят по 50 мг глубоко в/м 1 раз в неделю (чтобы убедиться в отсутствии нитритоподобной реакции, первый раз делают пробное введение в дозе 10 мг). После достижения общей дозы 1000 мг интервал между введениями постепенно увеличивают до 4—8 нед.

б. Внутрь применяют ауранофин; он менее активен, но и менее токсичен, чем препараты для парентерального введения. Начальная доза — 3 мг внутрь 2 раза в сутки. Если через 6 мес не наступило улучшение, дозу повышают до 3 мг 3 раза в сутки.

2. Противопоказания: тяжелые токсические реакции на препараты золота в прошлом, нарушения функции печени и почек.

3. Побочное действие возможно при любой длительности лечения; все осложнения, кроме поноса, чаще развиваются при парентеральном введении.

а. Нитритоподобные реакции (потливость, слабость, приливы, головная боль) возникают примерно через полчаса после инъекции; чаще всего их вызывает ауротиомалат натрия.

б. Сыпь, обычно зудящая, — самый частый побочный эффект при парентеральном введении. После отмены препарата сыпь обычно проходит; через некоторое время введение можно возобновить в меньшей дозе.

в. Поражение почек развивается в 25% случаев при парентеральном введении и в 1% случаев при приеме внутрь, основное проявление — протеинурия. Анализ мочи проводят при в/м введении перед каждой инъекцией, при приеме внутрь — ежемесячно; если протеинурия превышает 1,5 г/сут, лечение прекращают.

г. Угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия) — наиболее опасный побочный эффект. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов в первые 4 мес лечения проводят еженедельно, в дальнейшем интервал можно увеличить до 6—8 нед. В случае цитопении препараты золота отменяют и повторно не назначают.

д. Поражение ЖКТ — понос, боли в животе, тошнота, рвота — основной побочный эффект ауранофина, который вызывает их почти у половины больных. В таких случаях либо снижают дозу, либо переходят на в/м введение. При в/м введении изредка возникают стоматит и энтероколит.

В. Пеницилламин применяют при ревматоидном артрите и системной склеродермии. Пеницилламин дает примерно те же побочные эффекты, что и препараты золота; совместное их применение не рекомендуется.

1. Дозы: 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4—6 нед; в отсутствие эффекта дозу повышают на 125—250 мг/сут каждые 4—8 нед (максимальная доза — 1000 мг/сут).

2. Противопоказания: беременность (тератоген). Аллергия к пенициллинам противопоказанием не является.

3. Побочное действие

а. Сыпь встречается наиболее часто; если она сопровождается лихорадкой, прием пеницилламина не возобновляют.

б. Поражение почек и угнетение кроветворения развиваются так же часто и требуют такого же наблюдения, как при лечении препаратами золота.

Г. Сульфасалазин применяют при ревматоидном артрите и спондилоартропатиях.

1. Дозы. Начальная доза — 500 мг внутрь 1 раз в сутки, при необходимости ее еженедельно повышают на 500 мг/сут; максимальная доза — 3000 мг/сут (1000 мг 3 раза в сутки).

2. Противопоказания: дефицит Г-6-ФД, аллергия к сульфаниламидам и другим препаратам, содержащим сульфоновую группу.

Д. Гидроксихлорохин применяется при ревматоидном артрите и СКВ с поражением кожи и суставов.

1. Дозы: 200—400 мг внутрь 1 раз в сутки после еды.

2. Противопоказания: дефицит Г-6-ФД, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность.

3. Побочное действие. Нередки сыпь и поражение ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Наиболее серьезное осложнение — поражение глаз; при применении в обычных дозах оно встречается редко. Каждые 6 мес больного должен осматривать офтальмолог.

Е. Азатиоприн применяют при неэффективности других препаратов и при необходимости снизить дозу кортикостероидов.

1. Дозы. Начинают с 1,5 мг/кг/сут внутрь в 1 или 2 приема; каждые 8—12 нед дозу повышают на 0,5 мг/кг/сут под контролем числа лейкоцитов: оно должно составлять 3500—4500 мкл–1 при числе нейтрофилов не менее 1000 мкл–1. Максимальная доза — 3 мг/кг/сут. При одновременном применении аллопуринола дозу азатиоприна снижают на 60—75% (аллопуринол блокирует разрушение азатиоприна).

2. Побочное действие: инфекции, поражение ЖКТ, реже — поражение печени, злокачественные новообразования.

Ж. Циклофосфамид применяют при наиболее тяжелых артритах и при угрожающих жизни проявлениях СКВ и васкулитов.

1. Дозы. Циклофосфамид применяют внутрь и в/в; считается, что при в/в введении терапевтическое и токсическое действие выражено слабее. Начальная доза внутрь — 1—1,5 мг/кг/сут, в дальнейшем дозу повышают до 2,5—3 мг/кг/сут под контролем числа лейкоцитов: оно должно составлять 3500—4500 мкл–1 при числе нейтрофилов не менее 1000 мкл–1. Во время подбора дозы анализ крови проводят через 10—14 сут после каждого ее изменения, затем ежемесячно. При в/в введении начинают с дозы 0,5—1 г/м2 каждые 1—3 мес, в дальнейшем дозу меняют, ориентируясь на число лейкоцитов, как при приеме внутрь; анализ крови проводят через 10—14 сут после каждого введения.

2. Побочное действие: инфекции, геморрагический цистит, поражение ЖКТ (тошнота, рвота), бесплодие, алопеция, пневмонит, нередко приводящий к пневмосклерозу, и злокачественные новообразования, особенно рак мочевого пузыря. Чтобы предотвратить геморрагический цистит, необходимо обильное питье и частое мочеиспускание, препарат принимают рано утром. При в/в введении применяется также месна — препарат, защищающий слизистую мочевого пузыря от токсического действия циклофосфамида. Месну вводят в/в трижды в дозе, составляющей 20% от дозы циклофосфамида: одновременно с циклофосфамидом (можно добавить в инфузионный раствор), затем через 4 и 8 ч после инфузии. Рвота, сопровождающая в/в введение циклофосфамида в высоких дозах, требует специальной терапии (см. гл. 16, п. XXXV).

З. Циклоспорин применяют при упорных артритах. Начальная доза — 2—3 мг/кг/сут внутрь. Дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут, однако это грозит поражением почек. При повышении уровня креатинина на 30% или развитии артериальной гипертонии дозу уменьшают. Помимо поражения почек циклоспорин вызывает гирсутизм, анемию, поражение печени, оказывает канцерогенное действие.

V. Плазмаферез при ревматических заболеваниях так и не вышел за рамки эксперимента; его применяют в наиболее тяжелых случаях на начальных этапах терапии, пока не развился эффект базисной терапии.

Инфекционные артриты и бурситы

Инфекционные артриты могут быть небактериальными (вирусными, грибковыми) и бактериальными, последние делят на гонококковые и негонококковые. Негонококковые инфекционные артриты чаще возникают на фоне других заболеваний суставов и нарушений иммунитета. У молодых людей, ведущих половую жизнь, на долю гонококковых артритов приходится половина всех инфекционных артритов. Инфекционный артрит обычно поражает один сустав, но при гематогенном распространении инфекции возможен полиартрит.

VI. Лечение

А. Исследование синовиальной жидкости, включающее микроскопию центрифугированного осадка с окраской по Граму и посев, необходимо для установления возбудителя и выбора терапии. Подсчет лейкоцитов служит для оценки эффективности лечения. Проводят также посевы крови и материала из внесуставных очагов инфекции.

Б. Госпитализация показана в большинстве случаев.

В. Антибиотики. В/в введение обеспечивает достаточную концентрацию в синовиальной жидкости. Прием внутрь и внутрисуставное введение не применяют.

Г. Пункции сустава должны быть достаточно частыми, чтобы не давать накапливаться выпоту; как правило, их делают ежедневно. Пункция позволяет удалить медиаторы воспаления, снизить внутрисуставное давление и улучшить проникновение антибиотиков в сустав, кроме того, она дает возможность следить за эффективностью лечения по результатам посева синовиальной жидкости и подсчета лейкоцитов.

Д. Хирургическое дренирование сустава показано в следующих случаях: 1) инфекционный артрит тазобедренного сустава, 2) анатомические особенности, большое количество отмерших тканей и затеки гноя не позволяют удалить выпот при пункции (обычно при артрите плечевого сустава), 3) инфекционный артрит сочетается с остеомиелитом, 4) антибиотики и пункции сустава не дают эффекта в течение 5—7 сут, 5) инфекции протеза сустава. Дренирование можно провести при артроскопии.

Е. Общие мероприятия. Шинирование сустава облегчает боль, но длительная иммобилизация приводит к тугоподвижности. НПВС уменьшают боль и улучшают подвижность сустава, но их следует назначать только после получения эффекта антибактериальной терапии.

VII. Негонококковые инфекционные артриты чаще всего вызываются Staphylococcus aureus (60%) и Streptococcus spp. У инъекционных наркоманов, при инфекциях мочевых путей и после хирургических вмешательств преобладают грамотрицательные бактерии. Выбор антибиотика основан на результатах микроскопии синовиальной жидкости с окраской по Граму, которая позволяет обнаружить возбудителя примерно у половины больных (N Engl J Med 330:769, 1994). Если при микроскопии возбудитель не выявлен, то больным с сохранным иммунитетом назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. и гонококка, а больным со сниженным иммунитетом — антибиотики широкого спектра действия. В первые 2 нед препараты вводят в/в, в последующие 1—2 нед — внутрь.

VIII. Гонококковый артрит встречается чаще, чем негонококковый. Заболевание проявляется мигрирующими артралгиями, которые сменяются тендовагинитами или артритами лучезапястного, голеностопного или коленного суставов и поражением кожи туловища и конечностей. Результаты бактериологического исследования часто бывают отрицательными. Диагностике может помочь выделение гонококка из глотки, шейки матки, мочеиспускательного канала и прямой кишки. Антибиотики дают быстрый эффект. Шинирование пораженного сустава облегчает боль. Показано лечение сопутствующей хламидийной инфекции.

IX. Небактериальные артриты

А. Вирусные инфекции часто сопровождаются артритом. Его вызывают гепатит B, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, парвовирусная, аденовирусная и энтеровирусная инфекции. Артрит длится около 6 нед, проходит самостоятельно. Лечения, кроме покоя и иногда НПВС, не требуется. Артрит, нередко тяжелый, — типичное проявление ВИЧ-инфекции, он наблюдается в 35% случаев.

Б. Грибы и микобактерии вызывают артрит (обычно моноартрит) преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом.

X. Инфекционные бурситы. Чаще других встречаются локтевой и преднадколенниковый бурситы. Нередко это результат повреждений, связанных с профессиональной деятельностью («колено горничной», «локоть стенографистки»). Возбудитель чаще всего — Staphylococcus aureus. При бурсите, в отличие от артрита, припухлость поверхностная, ограниченная и флюктуирующая, движения в суставе безболезненны. Инфекционный бурсит лечат так же, как инфекционный артрит, но от госпитализации можно воздержаться. Если бурсит вызван травматизацией, рекомендуют пользоваться наколенниками, налокотниками и другими защитными приспособлениями.

XI. Лаймская болезнь переносится клещами, возбудитель — спирохета Borrelia burgdorferi. Первое проявление заболевания — мигрирующая эритема — представляет собой расширяющееся эритематозное пятно с просветлением в центре. Позже развивается полиартралгия или асимметричный олигоартрит, как правило, с вовлечением коленных суставов, который может рецидивировать. Возможны также поражение нервной системы и сердца (см. гл. 14, п. L.А). Диагноз ставят на основании клинической картины и пребывания в местах распространения болезни. Серологические методы диагностики ненадежны (JAMA 268:891, 1992). Показаны антибиотики (см. гл. 14, п. L.А.2), при артрите — НПВС.

Кристаллические артриты

Кристаллические артриты (к ним относятся подагра, псевдоподагра и апатитная болезнь) вызваны отложением кристаллов в суставах и околосуставных тканях. При подагре это кристаллы уратов — они имеют игольчатую форму и обладают сильным отрицательным двойным лучепреломлением. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, вызывающие псевдоподагру, разнообразны по форме, обладают слабым положительным двойным лучепреломлением. Апатитную болезнь вызывают очень мелкие кристаллы гидроксиапатита, которые можно увидеть только при электронной микроскопии. Дифференциальный диагноз кристаллических артритов требует обязательного определения вида кристаллов, что очень редко соблюдается на практике.

XII. Первичная подагра развивается из-за сниженного выведения мочевой кислоты почками (в 90% случаев) или ее избыточной выработки. Накапливаясь в организме, мочевая кислота откладывается в суставах, под кожей (тофусы) и в почках. Болеют преимущественно мужчины и женщины в постменопаузе. У женщин детородного возраста подагра встречается только при наследственных нарушениях обмена веществ. Выделяют три стадии заболевания: 1) бессимптомная гиперурикемия, 2) острый подагрический артрит и 3) хронический артрит.

А. Бессимптомная гиперурикемия (уровень мочевой кислоты > 8 мг% у мужчин и > 7 мг% у женщин) лечению не подлежит: препараты дороги и токсичны, а опасность самой гиперурикемии невелика.

Б. Острый подагрический артрит обычно поражает один из суставов стопы или голеностопный сустав, реже встречается полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит. Характерны резкое начало и чрезвычайно сильная боль. Приступ могут провоцировать хирургическое вмешательство, обезвоживание, голодание, переедание, алкоголь. Без лечения артрит длится несколько суток; лечение позволяет купировать его уже через несколько часов. В трети случаев уровень мочевой кислоты нормальный; даже если он повышен, гипоурикемические средства во время приступа не применяют.

1. НПВС используют чаще всего: они удобны в применении, достаточно безопасны и эффективны, но действуют только через 12—24 ч. Препараты назначают в высоких дозах, через несколько суток дозу быстро снижают до полной отмены. Можно использовать, например, индометацин: в первые 2 сут по 50 мг внутрь каждые 6 ч, затем в течение 3 сут — по 50 мг каждые 8 ч, а затем еще 2—3 сут по 25 мг каждые 8 ч. Препараты длительного действия не используют.

2. Колхицин лучше всего действует при раннем назначении (в первые 12—24 ч); эффект развивается через 6—12 ч.

а. Прием внутрь часто вызывает желудочно-кишечные нарушения. Препарат принимают по 0,5—0,6 мг каждые 1—2 ч или по 1—1,2 мг каждые 2 ч до получения эффекта, появления поноса или достижения дозы 6 мг/сут (при нарушении функции печени и почек и у пожилых максимальная суточная доза — 1,2 мг).

б. В/в введение. При в/в введении колхицин действует быстрее и дает меньше желудочно-кишечных нарушений, однако в целом токсичность усиливается, на первый план при этом выходит угнетение кроветворения. Препарат разводят в 10—20 мл 0,9% NaCl и вводят за 3—5 мин. Колхицин ни в коем случае не должен попасть под кожу: это может вызвать некроз. Начальная доза 2 мг, при необходимости через 6 ч вводят еще 1—2 мг; максимальная суточная доза — 4 мг. Дозу уменьшают у больных, длительно принимающих колхицин внутрь, у пожилых и при значительном нарушении функции печени и почек. В последующие 7 сут колхицин нельзя ни вводить в/в, ни принимать внутрь.

3. Кортикостероиды применяют при противопоказаниях к колхицину и НПВС. Быстрый эффект дает внутрисуставное введение. Кортикостероиды внутрь (преднизон, 40—60 мг/сут) дают до прекращения приступа и затем быстро отменяют.

В. Хронический подагрический артрит. Некоторые больные за всю жизнь переносят единственный приступ подагрического артрита, у других приступы рецидивируют, промежутки между ними сокращаются, суставы деформируются — развивается хронический подагрический артрит. Для профилактики приступов можно назначить колхицин, 0,5—0,6 мг внутрь 1—2 раза в сутки. Противопоказаны препараты, замедляющие выведение мочевой кислоты (аспирин, петлевые и тиазидные диуретики), алкоголь и пища, богатая пуринами (печень, мозги, почки, консервированная рыба).

Г. Гипоурикемические средства показаны при частых приступах артрита, поражении почек, значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. За несколько суток до назначения гипоурикемических средств назначают колхицин (0,5—0,6 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6—8 нед, колхицин отменяют.

1. Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу и тем самым снижает выработку мочевой кислоты.

а. Дозы. Начальная доза — 300 мг 1 раз в сутки внутрь. При ХПН дозу снижают на 50 мг/сут на каждые 20 мл/мин снижения СКФ. При СКФ < 20 мл/мин начальная доза — 100 мг каждые 2—3 сут. Дозу уменьшают и при нарушении функции печени. Каждые 2—4 нед дозу повышают на 100—200 мг/сут до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Одновременный прием урикозурических средств ускоряет рассасывание тофусов. При обострении артрита дозу не меняют.

б. Побочное действие. Чаще всего (до 5% случаев) встречаются аллергические реакции: от легкой сыпи до синдрома Стивенса—Джонсона с лихорадкой, эозинофилией, поражением печени и почек. Риск выше при ХПН и приеме диуретиков. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды. Аллопуринол замедляет разрушение (и тем самым усиливает действие) непрямых антикоагулянтов, меркаптопурина и азатиоприна, при одновременном применении их дозы снижают на 60—75%.

2. Урикозурические средства усиливают выведение мочевой кислоты почками. Перед началом лечения определяют СКФ и экскрецию мочевой кислоты. При СКФ < 50 мл/мин урикозурические средства неэффективны. При экскреции мочевой кислоты свыше 800 мг/сут они противопоказаны из-за риска образования камней. Для профилактики камнеобразования рекомендуют обильное питье и ощелачивание мочи. При обострении артрита дозу не меняют.

а. Пробенецид. Начальная доза — 500 мг внутрь 1 раз в сутки, затем дозу повышают на 500 мг/сут каждую неделю, пока не нормализуется уровень мочевой кислоты в крови или пока ее суточная экскреция не превысит 800 мг/сут. Максимальная доза — 3000 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 1000—1500 мг/сут в 2—3 приема. Салицилаты и пробенецид ослабляют действие друг друга, поэтому одновременно их не назначают. Пробенецид уменьшает выведение пенициллина, индометацина и производных сульфанилмочевины. Побочное действие минимально.

б. Сульфинпиразон действует аналогично пробенециду, кроме того, он обладает антиагрегантными свойствами. Начальная доза — 50 мг внутрь 2 раза в сутки, в дальнейшем ее повышают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза — 800 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 300—400 мг/сут в 3—4 приема.

XIII. Вторичная подагра, как и первичная, обусловлена нарушением выведения или избыточной выработкой мочевой кислоты. Выведение мочевой кислоты снижают аспирин, никотиновая кислота, циклоспорин и этанол. Снижается оно и при ХПН, обезвоживании, лактацидозе и кетоацидозе. Избыточная выработка мочевой кислоты происходит при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, гемолизе, эритремии и врожденных цианотических пороках сердца. Назначают аллопуринол, лечат основное заболевание.

XIV. Псевдоподагра обусловлена отложением кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в костях и хрящах. При попадании кристаллов в синовиальную жидкость развивается острое воспаление. Псевдоподагра чаще бывает у пожилых, при выраженном деформирующем остеоартрозе, нейрогенной артропатии, подагре, гиперпаратиреозе, гемохроматозе, сахарном диабете, гипотиреозе, гипомагниемии и гипофосфатемии. Заболевание проявляется острым моно- или олигоартритом, напоминающим подагру, либо хроническим полиартритом, сходным с ревматоидным артритом. Характерно поражение коленного сустава, хотя могут вовлекаться любые суставы. Приступ псевдоподагры провоцируется обезвоживанием, острыми заболеваниями и хирургическими вмешательствами (особенно паратиреоэктомией). При приступах назначают НПВС в высоких дозах коротким курсом, как и при подагре (см. гл. 25, п. XII.Б.1). Быстрый эффект оказывает также колхицин при приеме внутрь и в/в введении (см. гл. 25, п. XII.Б.2). Значительное улучшение наступает при аспирации синовиальной жидкости из воспаленного сустава и внутрисуставном введении кортикостероидов. Постоянный прием колхицина урежает приступы.

XV. Апатитная болезнь обусловлена отложением гидроксиапатита кальция в суставах и околосуставных тканях. Заболевание часто развивается при ХПН. Характерны хронические тендиниты, периартриты и артриты, в частности тяжелое деформирующее поражение плечевого сустава (милуокское плечо). Иногда развиваются острые моноартриты, напоминающие подагру; в этих случаях диагностике помогает отсутствие уратных кристаллов в синовиальной жидкости. Лечение — как при псевдоподагре.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — системное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется симметричным полиартритом, внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки, пневмосклероз, серозиты, васкулиты, синдром Шегрена) и присутствием ревматоидного фактора в сыворотке. В основе синдрома Шегрена лежит недостаточность экзокринных желез; он проявляется сухостью во рту, кариесом, увеличением околоушных желез, сухостью глаз и трахеобронхитом. Вариант ревматоидного артрита с нейтропенией и спленомегалией называется синдромом Фелти, он нередко осложняется бактериальными инфекциями и язвами голеней. Иногда ревматоидный артрит течет волнообразно, с полными или неполными ремиссиями, но чаще всего неуклонно прогрессирует, приводя к деформации и неподвижности суставов. Задачи терапии: 1) подавить воспаление, 2) предотвратить деформацию суставов и атрофию мышц, 3) на поздних стадиях — восстановить функцию суставов и уменьшить боль. Хотя полиартрит при ревматоидном артрите может быть не совсем симметричным, при резком преобладании поражения одного сустава необходимо исключить инфекционный артрит — это довольно частое и чрезвычайно опасное осложнение с летальностью 20—30% (Am J Med 88:503, 1990).

XVI. Медикаментозное лечение

А. НПВС применяют при впервые диагностированном ревматоидном артрите и как дополнение к базисной терапии. Больные обычно предпочитают препараты длительного действия.

Б. Кортикостероиды приносят значительное облегчение, однако не излечивают ревматоидный артрит и вряд ли замедляют его прогрессирование. Начав прием кортикостероидов, мало кому удается полностью прекратить его.

1. Показания: 1) необходимость добиться быстрого улучшения до начала действия базисной терапии, 2) неэффективность НПВС и базисной терапии, 3) тяжелые внесуставные проявления (лихорадка, снижение веса, васкулит, эписклерит, плеврит).

2. Дозы. При артрите, как правило, достаточно 5—20 мг преднизона внутрь 1 раз в сутки; при тяжелых общих и внесуставных проявлениях дозу увеличивают до 1 мг/кг 1 раз в сутки. Альтернирующая схема улучшает переносимость, но применить ее удается не всегда: на вторые сутки после приема боли нередко усиливаются. При олигоартрите применяют внутрисуставное введение кортикостероидов; эффект иногда сохраняется до нескольких месяцев, и в приеме кортикостероидов можно сделать перерыв.

В. Базисная терапия замедляет разрушение костей и хрящей и, в отличие от НПВС и кортикостероидов, замедляет прогрессирование заболевания. Сейчас многие ревматологи склоняются к раннему началу базисной терапии. Следует помнить, однако, что она далеко не безопасна и должна проводиться под наблюдением опытного специалиста.

1. Показания: 1) неэффективность НПВС, 2) быстрое прогрессирование, 3) необходимость снизить дозы кортикостероидов.

2. Выбор препарата основан на тяжести заболевания и спектре побочного действия разных препаратов. В легких случаях начинают обычно с гидроксихлорохина или сульфасалазина, при среднетяжелом и тяжелом течении — с метотрексата. Если эффект отсутствует после достаточно длительного курса или развились тяжелые осложнения, препарат меняют.

3. Комбинированная базисная терапия применяется при неэффективности монотерапии. Обычно используют сочетания метотрексата с гидроксихлорохином, сульфасалазином или обоими препаратами (N Engl J Med 334:1287, 1996). В тяжелых случаях метотрексат комбинируют с азатиоприном и циклоспорином (N Engl J Med 333:137, 1995; Arthritis Rheum 35:849, 1992). Такие сочетания опасны непредсказуемым усилением побочного действия и должны применяться с особой осторожностью.

XVII. Хирургическое лечение. Для уменьшения боли и улучшения функции суставов применяют синовэктомию, протезирование и артродез. При синдроме запястного канала проводят его хирургическую декомпрессию — в случаях, когда не помогает введение кортикостероидов в запястный канал. Синовэктомия показана при воспалении одного или двух суставов, сохраняющемся после 6 мес медикаментозного лечения. Поражение лучезапястного сустава грозит разрывом сухожилий разгибателей пальцев, поэтому тут синовэктомию выполняют профилактически. При тяжелых поражениях тазобедренного, плечевого и коленного сустава применяют протезирование. При деформации переднего отдела стопы выполняют резекцию головок плюсневых костей. При поражении кистей применяют протезирование, синовэктомию и артродез, при подвывихе атлантоосевого сустава с неврологическими нарушениями — спондилодез.

XVIII. Общие мероприятия. При депрессии и бессоннице назначают антидепрессанты и транквилизаторы. При остром артрите сустав шинируют в физиологичном положении; боль облегчается теплом. По мере стихания болей объем движений в суставе постепенно увеличивают. Больного обучают беречь пораженный сустав, снабжают необходимыми ортопедическими приспособлениями и учат ими пользоваться. Для предотвращения атрофии мышц и улучшения подвижности суставов необходима ЛФК. При синдроме Шегрена помогают искусственные слезы и слюна. Препараты, усиливающие сухость глаз и рта (например, антидепрессанты), противопоказаны. Желательно наблюдение офтальмолога и стоматолога.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз среди пожилых распространен чрезвычайно широко, встречается он и у молодых — например, после травм или вследствие избыточной подвижности суставов при наследственных болезнях соединительной ткани (вторичный остеоартроз). В основе заболевания — дистрофия и разрушение хряща с уплотнением и деформацией подлежащей кости. Характерно образование остеофитов — шипообразных костных выростов по краям сустава. Чаще поражаются межфаланговые, тазобедренные и коленные суставы. Поражение межпозвоночных суставов (чаще в шейном и поясничном отделе) может привести к радикулиту, вертебробазилярной недостаточности и сдавлению спинного мозга.

XIX. Медикаментозное лечение направлено на устранение боли. Риск побочного действия НПВС у пожилых повышен, поэтому лучше использовать наименее опасный препарат этой группы — парацетамол (1 г 4 раза в сутки). Хорошее обезболивающее действие оказывают внутрисуставные инъекции кортикостероидов, но их можно делать не чаще чем 1 раз в 3—6 мес. Местно применяют капсаициновый крем. Кортикостероиды внутрь не применяют.

XX. Физиотерапия проводится с участием специалистов по профессиональным болезням, ЛФК и ортопедии. Задача физиотерапии — уменьшить нагрузку на сустав и укрепить мышцы. При острой боли пораженному суставу необходимо обеспечить полный покой, иногда помогает местное тепло. В дальнейшем больного учат беречь сустав от нагрузок, например при поражении суставов ног — пользоваться тростью или костылями, снизить вес. При поражении позвоночника применяют шейные и поясничные корсеты. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (например, кроссовки). Поскольку в развитии заболевания играют роль аномалии опорно-двигательного аппарата, может потребоваться их коррекция. ЛФК предотвращает мышечные атрофии, кроме того, укрепление мышц способствует облегчению боли.

XXI. Хирургическое лечение. Протезирование тазобедренного и коленного суставов устраняет боли и улучшает подвижность, его применяют при тяжелом поражении и неэффективности консервативной терапии. При поражении позвоночника иногда выполняют ламинэктомию и спондилодез.

Фибромиалгия

XXII. Фибромиалгия — широко распространенное заболевание, характеризующееся мышечными болями разнообразной, часто неопределенной локализации, мышечной скованностью и своеобразным нарушением сна (проснувшись, человек чувствует себя невыспавшимся и разбитым). Часто сочетается с психогенной головной болью, синдромом раздраженной кишки и альгоменореей. При осмотре какой-либо патологии мышц и суставов не выявляется. Диагностическое значение имеет болезненность ряда точек: на затылке (в месте прикрепления подзатылочных мышц), на шее спереди внизу, надплечье (в середине верхнего края трапециевидной мышцы), над остью лопатки у медиального края лопатки, над реберно-хрящевым соединением II ребра, у латерального надмыщелка плечевой кости, в верхненаружном квадранте ягодиц, над большими вертелами, на внутренней поверхности колена. НПВС и кортикостероиды при фибромиалгии не помогают. Сон можно улучшить небольшими дозами трициклических антидепрессантов на ночь (амитриптилин, 10—50 мг внутрь). Рекомендуют ЛФК и прогулки на свежем воздухе.

Тендиниты, тендовагиниты и бурситы

XXIII. Воспаление околосуставных мягких тканей может быть следствием травмы, растяжения, ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, синдрома Рейтера, подагры) и инфекции, особенно гонококковой. Типичная локализация: плечевой сустав (тендинит сухожилия надостной и двуглавой мышцы), локтевой сустав («локоть теннисиста»), большой палец кисти (тендовагинит де Кервена), тазобедренный сустав (вертельный бурсит), коленный сустав (преднадколенниковый бурсит) и стопа (ахиллобурсит). В большинстве случаев достаточно обеспечить покой пораженному суставу. Иммобилизация особенно важна при поражении сухожилий опорных суставов (ахиллова сухожилия и связки надколенника). Местное введение триамцинолона (10—40 мг с 1 мл 1% лидокаина) быстро снимает боль, однако при поражении сухожилий опорных суставов оно противопоказано из-за опасности их разрыва. При множественном поражении назначают НПВС.

Спондилоартропатии

Спондилоартропатии — группа заболеваний, объединенных рядом общих черт: частое поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, наследственная предрасположенность, связанная с носительством HLA-B27, отсутствие ревматоидного фактора и внесуставные проявления (поражение глаз, кожи и слизистых). В отличие от ревматоидного артрита, при котором преобладает синовит, для спондилоартропатий характерна энтесопатия — поражение мест соединения связок с костями.

XXIV. Анкилозирующий спондилит поражает суставы и связки позвоночника, иногда также крупные суставы конечностей, приводя к анкилозу и контрактурам. Анкилозирование предотвратить невозможно; основная задача лечения — избежать анкилозирования позвоночника в согнутом положении, грозящем дыхательными нарушениями. Основную роль играет ЛФК: показаны упражнения, укрепляющие разгибательные мышцы спины, и дыхательные упражнения. Спать следует на спине, на жесткой постели, без подушки. Рекомендуют отказаться от курения. При болях показаны НПВС (лучше индометацин; салицилаты неэффективны). При периферических артритах иногда помогают сульфасалазин и метотрексат. В тяжелых случаях и при неэффективности других средств назначают кортикостероиды и цитостатики. Для устранения выраженных деформаций позвоночника и тазобедренного сустава проводят хирургическое лечение. Острый иридоциклит (развивается в 25% случаев) обычно проходит без лечения, но изредка приводит к глаукоме и потому требует направления к офтальмологу.

XXV. Артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона и неспецифическом язвенном колите) развивается в 10—20% случаев; по клинической картине он во многом напоминает анкилозирующий спондилит. Характерны спондилит, сакроилеит, артриты коленных и голеностопных суставов. Обострения периферических артритов обычно совпадают с обострениями основного заболевания, поражению позвоночника свойственно неуклонно прогрессирующее течение. Для дифференциальной диагностики с септическим артритом проводят пункцию сустава. Как и при анкилозирующем спондилите, применяют НПВС (кроме салицилатов), однако переносятся они хуже (часто вызывают желудочно-кишечное кровотечение), а использовать мизопростол не всегда удается из-за поноса. Показаны ЛФК и физиотерапия. При периферических артритах эффективен сульфасалазин, иногда применяют также внутрисуставное введение кортикостероидов.

XXVI. Реактивные артриты развиваются через 1—4 нед после инфекций, вызванных главным образом Shigella, Salmonella, Yersinia и Chlamydia spp. у генетически предрасположенных лиц. Характерны асимметричный олигоартрит и различные внесуставные проявления. Наиболее типично сочетание артрита с увеитом и уретритом (синдром Рейтера), встречаются также поражения кожи и слизистых. Болезнь длится обычно несколько месяцев, возможны рецидивы. Лечение в большинстве случаев может быть ограничено НПВС, иногда применяют сульфасалазин и метотрексат, при угрозе разрушения сустава — кортикостероиды. Есть данные, что лечение тетрациклинами сокращает длительность реактивного артрита, вызванного Chlamydia trachomatis (Arthritis Rheum 34:6, 1991). Конъюнктивит проходит без лечения, присоединение ирита требует консультации офтальмолога и назначения кортикостероидов.

XXVII. Псориатический артрит развивается примерно у 7% больных псориазом. Выделяют 4 формы: 1) асимметричный олигоартрит, 2) артрит дистальных межфаланговых суставов с поражением ногтей, 3) симметричный полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит, и 4) спондилит и сакроилеит. Назначают НПВС, обычно индометацин. При олигоартрите применяют внутрисуставное введение кортикостероидов (нельзя вводить через псориатическую бляшку). Если этих мер недостаточно, назначают метотрексат, препараты золота, сульфасалазин или гидроксихлорохин (последний может вызвать обострение кожных проявлений псориаза). Тяжелые деформации лечат хирургически, при этом надо учитывать, что из-за присутствия в псориатических бляшках Staphylococcus aureus повышен риск инфицирования операционных ран.

Системная красная волчанка

СКВ — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся присутствием различных аутоантител и способное поражать почти все органы. Болеют преимущественно молодые женщины. Клинические проявления разнообразны. В относительно легких случаях после пребывания на солнце появляется сыпь (характерна «бабочка» на носу и щеках), артралгия, лихорадка, слабость и похудание; в тяжелых случаях поражаются сердце (миокардит, перикардит), легкие (пневмонит, плеврит), центральная и периферическая нервная система, почки; характерны гематологические проявления (тромбоцитопения, гемолитическая анемия, лейкопения).

XXVIII. Лечение

А. Общие мероприятия. Показан щадящий режим, достаточный сон; в легких случаях ремиссия наступает уже после нескольких дней постельного режима. При фотосенсибилизации необходимо избегать пребывания на солнце, носить закрытую одежду и шляпу с широкими полями, пользоваться солнцезащитными средствами с коэффициентом защиты не менее 20. При изолированном поражении кожи используют кортикостероиды для наружного применения.

Б. НПВС помогают при артритах, артралгиях, лихорадке и серозитах, но не влияют на утомляемость, слабость, кожные проявления и поражения внутренних органов. Гепато- и нефротоксическое действие НПВС при СКВ усиливается. При нефрите НПВС противопоказаны.

В. Гидроксихлорохин (см. гл. 25, п. IV.Д и табл. 25.2) эффективен в отношении поражений кожи, фотосенсибилизации, артралгий, артритов, алопеции и слабости; на лихорадку, поражения внутренних органов и гематологические проявления не влияет. Кожные проявления начинают уменьшаться через несколько суток лечения, суставные — через 6—10 нед.

XXIX. Кортикостероиды

А. Показания: 1) поражение внутренних органов (почек, ЦНС) и гематологические проявления (тромбоцитопения, гемолитическая анемия), 2) общие (слабость) и кожные проявления при неэффективности общих мероприятий и гидроксихлорохина.

Б. Дозы. В тяжелых случаях начальная доза преднизона — 1—2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. После достижения ремиссии начинают снижение дозы и переходят на однократный прием; в дальнейшем желателен переход на альтернирующую схему. Дозу снижают не более чем на 10% каждые 7—10 сут — более быстрое снижение грозит обострением. Пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон, 500 мг в/в за 30 мин каждые 12 ч в течение 3—5 сут) применяется при быстропрогрессирующем нефрите, поражении ЦНС и тяжелой тромбоцитопении. Обычно пульс-терапия позволяет быстро добиться результата — тогда переходят на прием кортикостероидов внутрь, в противном случае кортикостероиды следует признать неэффективными и перейти к цитостатикам.

XXX. Цитостатики (см. гл. 25, пп. IV.Е—Ж и табл. 25.2)

А. Показания: 1) тяжелые поражения внутренних органов и гематологические проявления (гломерулонефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, гемолитическая анемия), 2) необходимость снизить дозу кортикостероидов из-за тяжелых побочных эффектов.

Б. Выбор препарата. При тяжелых поражениях внутренних органов, например при нефрите, назначают циклофосфамид. В/в введение в высоких дозах (пульс-терапия циклофосфамидом) позволяет снизить токсичность препарата, но эффективность, вероятно, тоже снижается. Азатиоприн обычно применяют для снижения дозы кортикостероидов, в отношении гломерулонефрита он малоэффективен.

XXXI. Трансплантация почки. При развитии ХПН остальные проявления СКВ обычно проходят. Рецидив в трансплантате развивается редко, и продолжительность жизни не меньше, чем после трансплантации почки при ХПН другой этиологии.

XXXII. Беременность при СКВ. Возможны гибель плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды (некоторые считают их проявлениями антифосфолипидного синдрома). В III триместре нередки обострения СКВ (их бывает сложно отличить от преэклампсии).

Системная склеродермия

Системная склеродермия — заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся фиброзом кожи, мелких сосудов и внутренних органов. Различают два варианта заболевания. Системная склеродермия с диффузным поражением кожи (туловище, лицо, дистальные и проксимальные отделы конечностей) течет тяжело, высок риск почечного склеродермического криза. Системная склеродермия с очаговым поражением кожи (лицо, дистальные отделы конечностей) течет относительно благоприятно, однако через много лет иногда развивается первичная легочная гипертензия или первичный билиарный цирроз. К этому же варианту относят синдром CREST (по первым буквам слов: calcinosis — обызвествление, Raynaud’s phenomenon — синдром Рейно, esophageal dysmotility — нарушение перистальтики пищевода, sclerodactyly — склеродактилия, telangiectasia — телеангиэктазия). Лечение системной склеродермии направлено на уменьшение поражения отдельных органов.

XXXIII. Синдром Рейно — проявление ишемии артерий пальцев. Рекомендуют избегать охлаждения (общего и особенно кистей и стоп), прекратить курение. Медикаментозное лечение малоэффективно. Назначают дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин), однако они могут усилить желудочно-пищеводный рефлюкс и запоры. Иногда помогает празозин, но и его нередко приходится отменять из-за ортостатической гипотонии и других побочных эффектов. При изъязвлении пальцев и неэффективности медикаментозного лечения проводят блокаду симпатических ганглиев местными анестетиками длительного действия.

XXXIV. Поражение кожи. Раннее назначение пеницилламина уменьшает фиброз кожи и таким образом предотвращает контрактуры суставов. Возможно, он предотвращает поражение внутренних органов и увеличивает продолжительность жизни. Для профилактики контрактур необходима ЛФК.

XXXV. Поражение ЖКТ. Рефлюкс-эзофагит лечат по общим правилам (см. гл. 16, п. IV). При стриктурах пищевода может потребоваться бужирование. Нарушение моторики тонкой кишки может привести к избыточному росту бактерий и синдрому нарушенного всасывания. Назначают антибиотики широкого спектра действия. При распирании и вздутии живота помогают цизаприд и метоклопрамид.

XXXVI. Поражение почек. Нарастание артериальной гипертонии, ухудшение функции почек и микроангиопатическая гемолитическая анемия — предвестники почечного склеродермического криза. Эта крайне тяжелая форма поражения почек проявляется тяжелой артериальной гипертонией и без лечения приводит к смерти. Предотвратить неблагоприятный исход позволяет своевременно (то есть при уровне креатинина менее 3 мг%) начатая терапия ингибиторами АПФ (Ann Intern Med 113:352, 1990).

XXXVII. Поражение сердца и легких. Очаговый кардиосклероз приводит к развитию сердечной недостаточности и аритмий. Спазм коронарных артерий проявляется стенокардией, при этом эффективны антагонисты кальция. Поражение легких включает экссудативный плеврит, пневмосклероз, легочную гипертензию и легочное сердце; в этих случаях проводят обычное лечение.

Некротические васкулиты

XXXVIII. Узелковый периартериит — редкое заболевание неизвестной, предположительно лекарственной или вирусной, этиологии (в 20—30% случаев находят антигены вируса гепатита B, в 5% случаев — гепатита C). В основе болезни лежит васкулит артерий мелкого и среднего калибра, иногда с образованием множественных аневризм (на руках и ногах их можно пропальпировать как подкожные узелки, откуда название болезни). Клиническая картина характеризуется общими симптомами (слабость, лихорадка, похудание, миалгия) и поражением различных органов, чаще всего почек (ХПН, артериальная гипертония), периферической нервной системы (мононевриты), ЖКТ, печени, поджелудочной железы и ЦНС. Типичный лабораторный признак — антитела к цитоплазме нейтрофилов (обычно дают перинуклеарное свечение). Диагноз ставится на основании биопсии. Без лечения болезнь неизбежно приводит к смерти (от ХПН или осложнений артериальной гипертонии).

XXXIX. Гранулематоз Вегенера — редкая болезнь неизвестной этиологии, характеризуется некротическим васкулитом и гранулематозом различных органов, прежде всего верхних дыхательных путей, легких и почек. Болезнь обычно начинается с ринита и синусита, вскоре присоединяются общие симптомы (лихорадка, похудание), поражение легких (инфильтраты с распадом и образованием полостей), почек (протеинурия, ХПН, нефротический синдром) и других органов (кожи, глаз, суставов, реже нервной системы, ЖКТ и сердца). Очень характерный, хотя и не патогномоничный признак — антитела к цитоплазме нейтрофилов (диффузное свечение). Диагноз устанавливают на основании биопсии. Без лечения гранулематоз Вегенера приводит к смерти (обычно от ХПН) через несколько месяцев после начала болезни.

XL. Лечение цитостатиками и кортикостероидами в большинстве случаев приводит к длительной ремиссии как при узелковом периартериите, так и при гранулематозе Вегенера. Назначают циклофосфамид; начальная доза — 2 мг/кг/сут внутрь; в дальнейшем ее подбирают так, чтобы число лейкоцитов оставалось несколько выше 3000 мкл–1. После достижения ремиссии прием циклофосфамида продолжают в течение 1 года, после чего препарат постепенно отменяют. Преднизон назначают в дозе 1 мг/кг/сут внутрь на 1 мес, затем переходят на альтернирующую схему, снижают дозу и отменяют препарат примерно через 6 мес после начала лечения. Рецидивы лечат по такой же схеме. По данным одного исследования, постоянный прием ТМП/СМК, 160/800 мг/сут внутрь, снижает частоту рецидивов при гранулематозе Вегенера.

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

Ревматическая полимиалгия проявляется болью в мышцах плечевого и тазового пояса, утренней скованностью, общим недомоганием и увеличением СОЭ, встречается исключительно после 50 лет. Гигантоклеточный артериит поражает главным образом крупные ветви сонной артерии. Характерны головная боль, болезненность волосистой части головы, боли в жевательных мышцах при жевании и в языке при разговоре, увеличение СОЭ. Наиболее опасные проявления — инсульт и слепота. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит очень часто сочетаются.

XLI. Лечение ревматической полимиалгии. В отсутствие гигантоклеточного артериита назначают преднизон, 10—20 мг внутрь 1 раз в сутки. Улучшение, как правило, наступает уже в первые сутки лечения, через несколько недель можно начать постепенное снижение дозы. Прием поддерживающей дозы (5—10 мг/сут) продолжают по меньшей мере 1 год — в противном случае возможен рецидив. Применение НПВС позволяет снизить поддерживающую дозу преднизона.

XLII. Лечение гигантоклеточного артериита. Диагноз подтверждают биопсией височной артерии. Из-за угрозы слепоты преднизон (1—2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки) назначают, не дожидаясь результата биопсии (ее можно провести в первые 3—5 сут лечения). Снижение дозы начинают после исчезновения всех симптомов и нормализации СОЭ. Поддерживающую дозу (10—20 мг/сут) принимают 1—2 года, в этот период показано наблюдение с периодическим определением СОЭ.

Криоглобулинемия

XLIII. Криоглобулины — белки сыворотки, обратимо преципитирующие на холоде. Более чем в половине случаев криоглобулинемия обусловлена лимфопролиферативными, аутоиммунными и инфекционными (например, гепатит B или C) заболеваниями. Криоглобулинемия неизвестной этиологии (эссенциальная смешанная криоглобулинемия), возможно, также вызывается вирусом гепатита C. Проявления криоглобулинемии связаны с отложением иммунных комплексов (артралгия, геморрагическая сыпь, гломерулонефрит, нейропатия) и повышенной вязкостью крови (головная боль, сонливость, нарушения зрения). Лечат основное заболевание, при эссенциальной смешанной криоглобулинемии применяют преднизон и цитостатики. При повышенной вязкости крови помогает плазмаферез.

Полимиозит

XLIV. Полимиозит — воспалительное заболевание, которое проявляется слабостью, атрофией и болезненностью мышц. Диагноз ставят на основании ЭМГ, биопсии мышц и повышения активности мышечных ферментов (КФК, фруктозодифосфатальдолазы, АсАТ) в сыворотке. Полимиозит с поражением кожи называется дерматомиозитом. Полимиозит встречается как самостоятельное заболевание, а также при злокачественных новообразованиях (паранеопластический) и коллагенозах. В большинстве случаев помогает преднизон, 1—2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. Первыми исчезают общие проявления (лихорадка, недомогание), затем нормализуется активность мышечных ферментов, еще позже восстанавливается мышечная сила. После нормализации активности ферментов дозу преднизона медленно снижают до поддерживающей (10—20 мг внутрь 1 раз в сутки или 20—40 мг через день). Стероидная миопатия и гипокалиемия могут затруднять оценку эффективности лечения.

Паранеопластический полимиозит редко поддается лечению кортикостероидами, но после удаления опухоли обычно наступает улучшение. При тяжелых побочных эффектах кортикостероидов или их неэффективности назначают метотрексат или азатиоприн (см. гл. 25, пп. IV.А и IV.Е и табл. 25.2). В разгар болезни показан постельный режим, однако уже в этот период начинают ЛФК. Поначалу применяют пассивные упражнения для предупреждения атрофий, при улучшении состояния переходят к активным, способствующим восстановлению мышечной силы.