Глава 22. Эндокринные болезни

lib.netmed.ru - Электронная медицинская библиотека / Терапевтический справочник Вашингтонского университета

Приложения

Глава 22. Эндокринные болезни

У. Клаттер

Исследование щитовидной железы

Диагностика заболеваний щитовидной железы основана на клинической картине, пальпации щитовидной железы и определении ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.

I. Пальпация. Оценивают размеры, консистенцию, болезненность; выявляют узлы и сосудистый шум.

II. Тиреоидные гормоны — это T₄ (тироксин) и T₃ (трийодтиронин). Щитовидная железа секретирует главным образом T₄; в печени и почках он превращается в более активный T₃. Только небольшая часть T₃ и T₄ находится в крови в свободном виде — остальное связано белками плазмы, в первую очередь тироксинсвязывающим глобулином. Гормональной активностью обладают только свободные T₃ и T₄. Уровень тиреоидных гормонов регулируется по принципу отрицательной обратной связи: ТТГ стимулирует секрецию тиреоидных гормонов, тиреоидные гормоны подавляют секрецию ТТГ.

А. Уровень ТТГ очень чувствителен к изменениям функции щитовидной железы: он повышается даже при незначительном снижении уровня T₄ и T₃ и снижается почти до нуля при тиреотоксикозе. Нормальный уровень ТТГ исключает как тиреотоксикоз, так и первичный гипотиреоз (но не вторичный гипотиреоз). С другой стороны, реагируя на малейшие отклонения уровней T₃ и T₄, уровень ТТГ не позволяет судить о выраженности этих отклонений, кроме того, он может меняться и при нормальной функции щитовидной железы. Умеренное (до 20 мМЕ/л) повышение уровня ТТГ встречается при многих внутренних болезнях, снижение (до 0,1 мМЕ/л и ниже) — у пожилых, при лечении дофамином и кортикостероидами, а также в течение некоторого времени после того, как повышенный уровень T₃ и T₄ становится нормальным. При сниженном или повышенном уровне ТТГ необходимо определить уровень T₄.

Б. Уровень T₄. Снижение T₄ в сочетании с повышением ТТГ указывает на гипотиреоз, а повышение T₄ в сочетании со снижением ТТГ — на тиреотоксикоз, при этом уровень T₄ позволяет судить о выраженности нарушений. Интерпретация результатов затрудняется тем, что обычно определяют общий (связанный плюс свободный) T₄, тогда как большая часть T₄ приходится на связанный, а клиническое значение имеет свободный T₄. При нормальном содержании тироксинсвязывающего глобулина это несущественно, однако если его уровень повышен (прием эстрогенов, беременность, гепатит) или снижен (цирроз печени, истощение, нефротический синдром, прием андрогенов, наследственный дефицит), возможны ошибочные выводы. Чтобы составить представление об уровне свободного T₄, общий T₄ плазмы умножают на коэффициент, обратно пропорциональный уровню тироксинсвязывающего глобулина (коэффициент определяют специальным методом по поглощению T₃ смолой), — это произведение называется расчетным свободным T₄. Предпочтительно все же прямое определение свободного T₄. Эталонным считается метод равновесного диализа, однако он дорог, занимает много времени и применяется редко. В последнее время появились недорогие и достаточно надежные наборы для определения свободного T₄ иммуноферментным методом.

В. Псевдодисфункция щитовидной железы — это изменение (обычно снижение) уровня тиреоидных гормонов, которое наблюдается при многих заболеваниях в отсутствие поражения щитовидной железы (N Engl J Med 333:1562, 1995).

1. Снижение уровня T₃ встречается при многих заболеваниях, особенно печени и почек, при голодании, после травм и операций; оно развивается вследствие замедленного превращения T₄ в T₃ и, возможно, играет приспособительную роль. Заместительная терапия не показана.

2. Снижение уровня T₄ встречается при многих тяжелых заболеваниях; основная причина — снижение уровня тироксинсвязывающего глобулина (в этом случае снижен только общий T₄), возможно также снижение секреции ТТГ (при этом снижается и свободный T₄). Уровень ТТГ может снижаться до 0,1 мМЕ/л, при улучшении состояния он возрастает, нередко превышая верхнюю границу нормы.

3. Повышение уровня T₄ встречается нечасто, как правило, речь идет о повышении общего T₄ вследствие повышения уровня тироксинсвязывающего глобулина (см. гл. 22, п. II.Б).

Г. Лекарственные средства могут существенно влиять на уровни тиреоидных гормонов и ТТГ (см. табл. 22.1). Ряд препаратов подавляет секрецию ТТГ гипофизом и T₄ щитовидной железой, другие влияют на превращение T₄ в T₃ и дальнейший метаболизм тиреоидных гормонов (N Engl J Med 333:1688, 1995).

Гипотиреоз

III. Этиология. Гипотиреоз может быть первичным — вследствие поражения щитовидной железы и вторичным — вследствие дефицита ТТГ.

А. Первичный гипотиреоз встречается в 10 раз чаще вторичного. Самая частая причина — хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото). Это аутоиммунное заболевание, которое часто сочетается с аутоиммунным поражением надпочечников и других органов. Болеют преимущественно женщины, с возрастом заболеваемость растет. Преходящий гипотиреоз нередко развивается на исходе подострого тиреоидита — обычно вслед за периодом тиреотоксикоза. Ятрогенный гипотиреоз может быть следствием лечения радиоактивным йодом, тиреоэктомии; вызывают его и многие лекарственные средства — препараты йода, лития, интерферон альфа и целмолейкин (интерлейкин-2).

Б. Вторичный гипотиреоз возможен при любых поражениях гипофиза и гипоталамуса; обычно он сочетается с дефицитом других гипофизарных гормонов.

IV. Клиническая картина развивается исподволь, жалобы неспецифичны: зябкость, утомляемость, сонливость, забывчивость, запоры, обильные менструации, миалгия, охриплость голоса. При физикальном исследовании обнаруживают снижение сухожильных рефлексов, брадикардию, одутловатость лица, сухость кожи и отеки (плотные, не оставляющие ямки при надавливании). При исследовании сухожильных рефлексов отмечается замедленное расслабление («зависающий» рефлекс). Возможны также угнетение дыхания, плевральный и перикардиальный выпот, тугоухость, синдром запястного канала. Лабораторные признаки: возможна гипонатриемия, повышение уровней холестерина, триглицеридов и КФК. На ЭКГ — низкая амплитуда зубцов, уплощение или инверсия зубца T.

V. Диагностика. Гипотиреоз должен быть заподозрен у всех больных с перечисленными признаками, особенно если есть зоб, а также если больной в прошлом перенес операцию на щитовидной железе или лечение радиоактивным йодом.

А. Первичный гипотиреоз. В первую очередь определяют уровень ТТГ: если он в норме, первичный гипотиреоз исключен, если больше 20 мМЕ/л — подтвержден. При промежуточном уровне (10—20 мМЕ/л) определяют свободный T₄: если его уровень понижен, диагностируют гипотиреоз, при нормальном уровне — скрытый гипотиреоз. Скрытый гипотиреоз — это состояние, при котором уровень ТТГ умеренно повышен (10—20 мМЕ/л), а T₄ в норме. Возможны отдельные клинические и лабораторные признаки гипотиреоза; вероятность развития гипотиреоза в течение года составляет 2,5%.

Б. Вторичный гипотиреоз можно заподозрить при наличии признаков поражения гипофиза или гипоталамуса. Типично снижение свободного T₄ при сниженном или нормальном ТТГ. Дальнейшее обследование направлено на выявление дефицита других гормонов гипофиза и объемного образования гипофиза и гипоталамуса (см. гл. 22, пп. XXII—XXV).

В. Псевдодисфункция щитовидной железы по лабораторным признакам может не отличаться от вторичного гипотиреоза, и диагностика основана прежде всего на клинической картине.

1. ТТГ плазмы. Псевдодисфункцию щитовидной железы можно предполагать при умеренно повышенном уровне ТТГ (10—20 мМЕ/л): более выраженное повышение указывает на первичный гипотиреоз, нормальный уровень — почти всегда на эутиреоз.

2. Свободный T₄ плазмы определяют в случаях, когда после определения ТТГ остаются сомнения в диагнозе. При нормальном уровне свободного T₄ гипотиреоз исключается, если уровень понижен, назначают заместительную терапию.

VI. Лечение. В большинстве случаев применяют левотироксин (N Engl J Med 331:174, 1994); доза составляет 75—150 мкг/сут, обычно — 100—125 мкг/сут (у пожилых несколько ниже). Больному объясняют, что препарат нужно принимать пожизненно.

А. Начальная доза. В отсутствие заболеваний сердца молодым больным назначают 100 мкг/сут, пожилым — 50 мкг/сут. При наличии заболеваний сердца независимо от возраста назначают не более 25 мкг/сут под тщательным наблюдением врача.

Б. Коррекция дозы

1. Первичный гипотиреоз. Ориентируются на уровень ТТГ: дозу повышают на 12—25 мкг каждые 6—8 нед до нормализации этого показателя, в дальнейшем его определяют ежегодно. Важно не допустить уменьшения уровня ТТГ ниже нормы: это свидетельствует о передозировке левотироксина и повышенном риске остеопороза (J Clin Endocrinol Metab 78:816, 1994) и мерцательной аритмии (N Engl J Med 331:1249, 1994).

2. Вторичный гипотиреоз. Ориентируются на уровень свободного T₄: дозу левотироксина корректируют каждые 6—8 нед, пока этот показатель не приблизится к среднему нормальному уровню (около 1,6 нг%), в дальнейшем свободный T₄ определяют ежегодно.

3. ИБС. Заместительная терапия гипотиреоза при ИБС чревата прогрессированием стенокардии, сердечной недостаточностью и аритмиями. Дозу левотироксина повышают очень медленно, под тщательным наблюдением; при необходимости усиливают антиангинальную терапию. Если, несмотря на это, тяжесть ИБС продолжает нарастать, проводят коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику.

В. Неэффективность лечения чаще всего обусловлена тем, что больной не принимает левотироксин или самовольно снижает дозу — в этом случае необходимо, чтобы он принимал препарат в присутствии медицинского работника. Другие причины неэффективности терапии требуют повышения дозы; к ним относятся: 1) нарушение всасывания, вызванное заболеваниями кишечника или лекарственными средствами (холестирамин, сукральфат, алюминия гидроксид, железа (II) сульфат), 2) прием препаратов, увеличивающих элиминацию T₄ (рифампицин, карбамазепин, фенитоин), 3) беременность (потребность в тироксине повышается с I триместра), 4) прогрессирующая недостаточность щитовидной железы, развившаяся после лечения тиреотоксикоза.

Г. Скрытый гипотиреоз (см. гл. 22, п. V.A). Показания к назначению левотироксина: 1) клинические проявления гипотиреоза, 2) зоб, 3) гиперхолестеринемия, требующая коррекции (см. гл. 23, п. V.А). В остальных случаях больного ежегодно обследуют и назначают левотироксин при появлении указанных признаков или развитии гипотиреоза (например, при повышении уровня ТТГ > 20 мМЕ/л).

Д. Операции. Хотя гипотиреоз увеличивает риск периоперационных осложнений, на смертность он влияет мало. Экстренные операции не откладывают; начинают введение левотироксина (первую дозу можно ввести в/в). Плановые операции откладывают на несколько недель, гипотиреоз лечат по общим правилам.

Е. Гипотиреоидная кома — крайне тяжелое состояние (летальность — 50%), развивается у больных с нераспознанным и нелеченным гипотиреозом под действием таких провоцирующих факторов, как инфекции, травмы, переохлаждение и препараты, угнетающие ЦНС. При диагностике следует учитывать, что подавление секреции тиреоидных гормонов — чаще следствие, а не причина тяжелого состояния и истинная гипотиреоидная кома встречается достаточно редко. С другой стороны, гипотиреоз может существенно осложнить течение различных болезней, усугубляя гиповентиляцию, артериальную гипотонию, брадикардию и гипонатриемию. Уровень ТТГ и свободного T₄ следует определить до начала медикаментозного лечения.

1. Госпитализация в реанимационное отделение проводится как можно быстрее. Устанавливают постоянное наблюдение за ЭКГ, показателями центральной гемодинамики, при необходимости начинают ИВЛ.

2. Лечение. Общепринятого метода лечения гипотиреоидной комы не существует. Один из способов состоит в следующем. Начинают с в/в введения левотироксина, 50—100 мкг в/в каждые 6—8 ч в течение 24 ч, затем дозу снижают до 75—100 мкг/сут в/в. Когда больной сможет принимать левотироксин внутрь, его переводят на обычную схему. Этот метод позволяет быстро восстановить уровень тиреоидных гормонов при минимальном риске сердечно-сосудистых осложнений, но все же достаточно опасен; его применение оправдано только в тяжелых случаях и при самом тщательном наблюдении (см. гл. 22, п. VI.Е.1).

3. Гидрокортизон вводят по 50 мг в/в каждые 8 ч.

Тиреотоксикоз

VII. Этиология. Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб. Это аутоиммунное заболевание характеризуется наличием тиреостимулирующих антител; при нем встречаются офтальмопатия Грейвса (основной симптом — экзофтальм) и претибиальная микседема, которых не бывает при тиреотоксикозе другой этиологии. Другие причины тиреотоксикоза — йодсодержащие препараты (амиодарон, рентгеноконтрастные вещества), аденомы щитовидной железы, подострый гранулематозный тиреоидит, подострый лимфоцитарный тиреоидит, послеродовой тиреоидит (разновидность лимфоцитарного), злоупотребление препаратами тиреоидных гормонов. Вторичный (вызванный повышением уровня ТТГ) тиреотоксикоз встречается крайне редко.

VIII. Клиническая картина. Больные жалуются на слабость, чувство жара, потливость, похудание, сердцебиение, раздражительность, редкие менструации. При физикальном исследовании обнаруживают тремор, гиперрефлексию, слабость проксимальных мышц; при офтальмопатии Грейвса глазная щель расширена, над радужкой заметна полоска склеры, при взгляде вниз веко отстает от глазного яблока. Поражение сердца проявляется синусовой тахикардией, мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, прогрессированием ИБС. У пожилых больных с сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, слабостью и похуданием всегда следует подозревать тиреотоксикоз: другие симптомы у них часто отсутствуют.

IX. Диагностика. Как и при гипотиреозе, в первую очередь определяют уровень ТТГ плазмы: если он превышает 0,1 мМЕ/л, тиреотоксикоз исключен. Если уровень ТТГ < 0,1 мМЕ/л, определяют свободный T₄. Если он повышен, диагноз подтвержден, в противном случае проводят дополнительное обследование. Прежде всего определяют уровень T₃: тиреотоксикоз может быть вызван его повышением при нормальном уровне T₄ (так называемый T₃-тиреотоксикоз). Далее, если свободный T₄ определяли расчетным методом (см. гл. 22, п. II.Б), проводят прямое измерение. Можно также определить уровень ТТГ иммунорадиометрическим анализом или ИФА — их чувствительность позволяет измерять концентрации до 0,01 мМЕ/л: до столь низких цифр уровень ТТГ редко снижается в отсутствие тиреотоксикоза (J Clin Endocrinol Metab 76:494, 1993).

X. Дифференциальная диагностика

А. Экзофтальм и претибиальная микседема встречаются только при диффузном токсическом зобе; при других заболеваниях, вызывающих тиреотоксикоз, их не бывает.

Б. Пальпация щитовидной железы (см. табл. 22.2). Диффузно увеличенная, безболезненная щитовидная железа при тиреотоксикозе почти наверняка свидетельствует о диффузном токсическом зобе.

В. Анамнез. Недавняя беременность, прием препаратов йода и боль в шее говорят против диффузного токсического зоба.

Г. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Это исследование позволяет отличить диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб (поглощение повышено) от подострого тиреоидита и тиреотоксикоза, вызванного приемом препаратов йода или тиреоидных гормонов (поглощение снижено). Сцинтиграфию щитовидной железы для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза не применяют.

XI. Лечение (Ann Intern Med 121:281, 1994). Подострый гранулематозный и подострый послеродовой тиреоидит проходят самостоятельно и требуют только симптоматического лечения. При тиреотоксикозе другого происхождения применяют радикальное лечение: радиоактивным йодом, тионамидами или хирургическое (субтотальную резекцию щитовидной железы). Ни один из этих методов не позволяет быстро достичь эутиреоза. Больных регулярно обследуют и определяют уровень T₄. Уровень ТТГ для оценки эффективности лечения не используют: он нормализуется только после достижения эутиреоза. После радикального лечения диффузного токсического зоба необходимо пожизненное наблюдение: возможен как гипотиреоз, так и рецидив тиреотоксикоза.

А. Симптоматическая терапия применяется при преходящих формах тиреотоксикоза, а также как временная мера в ожидании эффекта радикальной терапии. Тахикардия, тремор и тревожность могут быть устранены бета-адреноблокаторами. Начальная доза пропранолола — 20—40 мг внутрь 4 раза в сутки, ее постепенно повышают до устранения симптомов. После устранения тиреотоксикоза дозу снижают так же постепенно. При противопоказаниях к бета-адреноблокаторам их можно заменить верапамилом, начальная доза — 40—80 мг внутрь 3 раза в сутки (Acta Endocrinol 128:297, 1993).

Б. Выбор радикального лечения

1. Диффузный токсический зоб. Чаще всего применяют лечение радиоактивным йодом: это простой и безопасный метод, в большинстве случаев приводящий к излечению. При беременности лечение радиоактивным йодом противопоказано; вместо него применяют пропилтиоурацил. Препарат обеспечивает длительную ремиссию менее чем в половине случаев и не свободен от опасных побочных эффектов (см. гл. 22, п. XI.Г.3). Хирургическое лечение показано, если больной отказывается от лечения радиоактивным йодом, а терапия тионамидами неэффективна или невозможна из-за побочного действия.

2. Тиреотоксикоз другой этиологии. При многоузловом токсическом зобе и токсической аденоме щитовидной железы применяют лечение радиоактивным йодом (противопоказано при беременности). Тиреотоксикоз при тиреоидите требует только симптоматической терапии пропранололом. При тиреотоксикозе, вызванном препаратами йода, применяют тионамиды и пропранолол.

В. Лечение радиоактивным йодом. Метод прост и надежен: после однократного приема ¹³¹I функция щитовидной железы нормализуется в 90% случаев; при необходимости прием повторяют.

1. Методика. У женщин детородного возраста исключают беременность. Антитиреоидные средства препятствуют захвату радионуклида щитовидной железой, поэтому тионамиды отменяют не менее чем за 3 сут до приема радиоактивного йода, препараты йода — за 2 нед. Доза радиоактивного йода обычно составляет 300—400 МБк (для подбора дозы предварительно определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой). При многоузловом токсическом зобе дозы выше.

2. Наблюдение. Обычно функция щитовидной железы нормализуется через несколько месяцев. В этот период каждые 4—6 нед проводят физикальное исследование и измеряют уровень T₄.

а. Если достигнут эутиреоз, интервал между обследованиями постепенно увеличивают до 1 года.

б. Гипотиреоз с клиническими проявлениями требует назначения левотироксина (см. гл. 22, п. VI). Гипотиреоз без клинических проявлений обычно проходит самостоятельно; чтобы убедиться в нормализации функции щитовидной железы, наблюдение продлевают на 4—6 нед.

в. Тиреотоксикоз, сохраняющийся более 6 мес, — показание к повторному приему радиоактивного йода.

3. Осложнения

а. Гипотиреоз возникает у 10—30% больных в течение первого года после лечения и далее примерно у 3% больных в год.

б. Обострение тиреотоксикоза может развиться в течение первых 2 нед после приема радиоактивного йода за счет выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов. Опасность это представляет только для больных с тяжелым заболеванием сердца. Таким больным предварительно назначают тионамиды, чтобы истощить запас гормонов, а радиоактивный йод дают после достижения эутиреоза. Лечение радиоактивным йодом не усугубляет офтальмопатию Грейвса и не повышает риск злокачественных новообразований. У детей, чьи матери получали это лечение до зачатия, частота врожденных аномалий не повышена.

Г. Тионамиды — тиамазол и пропилтиоурацил — подавляют синтез тиреоидных гормонов; пропилтиоурацил, кроме того, блокирует превращение T₄ в T₃. Тионамиды начинают действовать через несколько недель постоянного приема — после того, как будет израсходован запас тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Действие тионамидов непродолжительно; обычно через несколько месяцев после их отмены тиреотоксикоз рецидивирует. В трети случаев — обычно при легком недавнем тиреотоксикозе — на фоне лечения развивается спонтанная ремиссия и рецидив не возникает.

1. Начало лечения. Перед началом лечения больному рассказывают о побочном действии препаратов и способах его предупреждения. Начальная доза пропилтиоурацила — 100—200 мг внутрь каждые 8 ч, тиамазола — 10—40 мг внутрь 1 раз в сутки (в тяжелых случаях дозы выше).

2. Наблюдение. Функция щитовидной железы нормализуется через несколько месяцев. Каждые 4 нед проводят физикальное исследование и определяют уровень T₄. Если он не снижается в течение 4—8 нед, дозу повышают: пропилтиоурацила — до 300 мг каждые 6 ч, тиамазола — до 60 мг/сут. После нормализации уровня T₄ дозу снижают, продолжая следить за этим показателем. Как долго следует принимать тионамиды, неизвестно; обычно терапию продолжают от 6 мес до 2 лет. После прекращения приема больных регулярно обследуют, чтобы не пропустить рецидива.

3. Побочное действие наблюдаются в основном в первые месяцы лечения. Легкие побочные эффекты включают сыпь, крапивницу, повышение температуры, артралгию и преходящую лейкопению. В 0,3% случаев развивается агранулоцитоз. Другие тяжелые побочные эффекты: гепатит, васкулит и волчаночный синдром. Обычно эти явления исчезают после отмены препарата. Больного необходимо предупредить, что при появлении желтухи и признаков агранулоцитоза (жар, озноб, боль в горле) нужно прекратить прием препарата и срочно обратиться к врачу. Агранулоцитоз развивается внезапно, поэтому регулярные анализы крови бесполезны.

Д. Субтотальная резекция щитовидной железы позволяет добиться излечения в большинстве случаев.

1. Подготовка. Операция может спровоцировать обострение тиреотоксикоза, поэтому необходима предоперационная подготовка; ее проводят тионамидами либо пропранололом. В обоих случаях в течение 1—2 нед перед операцией дают йодид калия, 40—80 мг (1—2 капли насыщенного раствора) внутрь 2 раза в сутки.

а. Тионамиды (см. гл. 22, п. XI.Г) дают до достижения эутиреоза, затем еще 1—2 нед вместе с йодидом калия. После операции тионамиды отменяют.

б. Пропранолол (40 мг внутрь каждые 6 ч) назначают за 1—2 нед до операции. При необходимости дозу пропранолола увеличивают (ЧСС в покое не должна превышать 90 мин^–1). После операции прием пропранолола продолжают еще 5—7 сут.

2. Наблюдение. Каждые 4—6 нед проводят физикальное исследование и определяют уровень T₄. Если сохраняется эутиреоз, интервал между обследованиями постепенно увеличивают до 1 года. При развитии гипотиреоза назначают левотироксин (см. гл. 22, п. VI). Скрытый гипотиреоз может пройти самостоятельно, с назначением левотироксина можно подождать 4—6 нед. Тиреотоксикоз после операции сохраняется или рецидивирует у 3—7% больных.

3. Осложнения. Чаще всего встречается гипотиреоз (30—50% случаев) и гипопаратиреоз (3% случаев). Другие осложнения, например повреждение возвратного гортанного нерва, довольно редки, их частота зависит от квалификации хирурга.

Е. Неотложная терапия требуется при прогрессировании сердечной недостаточности и ИБС, а также при тиреотоксическом кризе. Тиреотоксический криз — редкое, но опасное осложнение тиреотоксикоза; для него характерны тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, лихорадка, возбуждение, психические нарушения, тошнота, рвота и понос. Провоцирующие факторы (ими могут быть различные острые заболевания, например гастроэнтерит или пневмония) следует выявить и устранить как можно быстрее. Перед началом лечения диагноз необходимо подтвердить определением уровня ТТГ и свободного T₄.

1. Пропилтиоурацил (300 мг внутрь каждые 6 ч) назначают немедленно.

2. Насыщенный раствор йодида калия, 1—2 капли внутрь каждые 12 ч, начинают принимать через 2 ч после первого приема пропилтиоурацила.

3. Пропранолол (40 мг внутрь каждые 6 ч или в/в в эквивалентной дозе) показан при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. Доза должна быть достаточной, чтобы устранить тахикардию. Пропранолол снижает сократимость миокарда, поэтому при сердечной недостаточности его можно вводить только под контролем ДЗЛА.

4. Наблюдение. Уровень T₄ определяют каждые 3—4 сут; после того, как он нормализуется, йодид калия и пропилтиоурацил постепенно отменяют. Лечение радиоактивным йодом можно проводить через 2 нед после прекращения приема йодида калия (см. гл. 22, п. XI.В.1).

Ж. Тиреотоксикоз и беременность

1. Диагностика. В норме в I триместре уровень тироксинсвязывающего глобулина повышается, соответственно, повышается и уровень общего T₄, который, однако, редко превышает 15 мкг%. При подозрении на тиреотоксикоз определяют уровень ТТГ. Если он ниже 0,1 мМЕ/л, определяют уровень свободного T₄. При типичной клинической картине тиреотоксикоза вместо этого можно определить расчетный свободный T₄: при его существенном повышении диагноз считают установленным.

2. Лечение. Радиоактивный йод при беременности противопоказан. Обычно применяют пропилтиоурацил. Дозу подбирают так, чтобы расчетный свободный T₄ оставался на верхней границе нормы.

3. Наблюдение за состоянием плода и новорожденного. Возможен как тиреотоксикоз (тиреостимулирующие антитела проходят через плаценту), так и гипотиреоз (из-за антитиреоидных средств).

Нетоксический зоб

Диагноз нетоксического зоба основан на пальпации щитовидной железы и оценке ее функции. Нетоксический зоб бывает трех видов: диффузный зоб, многоузловой зоб и единичный узел. Все три формы встречаются достаточно часто, особенно у женщин. Такие методы, как сцинтиграфия и УЗИ щитовидной железы, мало что добавляют к данным пальпации и обычно не нужны.

XII. Диффузный нетоксический зоб почти всегда обусловлен хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (тиреоидит Хасимото). Так как это заболевание может привести к гипотиреозу, у всех больных определяют уровень ТТГ. Небольшой зоб редко требует лечения. При большом зобе можно назначить левотироксин: он снижает уровень ТТГ и тем самым способствует уменьшению зоба; дозу подбирают так, чтобы уровень ТТГ оставался на нижней границе нормы.

XIII. Многоузловой нетоксический зоб чаще встречается у пожилых, особенно у женщин. Обычно он протекает бессимптомно и не требует лечения, но в отдельных случаях вызывает сдавление трахеи и пищевода. Возможно также развитие тиреотоксикоза (многоузловой токсический зоб). Способность левотироксина уменьшить размеры зоба сомнительна (Am J Med 99:642, 1995). Риск злокачественного перерождения многоузлового нетоксического зоба невысок, он сравним с риском возникновения рака щитовидной железы у людей без зоба. Пункционная биопсия показана только в случае, если один из узлов резко превосходит остальные по размерам.

XIV. Одиночный узел в щитовидной железе может представлять собой рак щитовидной железы (N Engl J Med 328:553, 1993). Факторы риска: рак щитовидной железы и МЭН у родственников, облучение головы и шеи в детстве. Вероятность рака особенно высока, если узел плотный, фиксированный, быстро увеличивается, имеется охриплость голоса и увеличение шейных лимфоузлов. Следует, однако, иметь в виду, что у большинства больных с раком щитовидной железы этих признаков нет, поэтому в любом случае показана пункционная биопсия узла. Если результат цитологического исследования дает основания предполагать рак, больного направляют к специалисту, в противном случае — продолжают наблюдать, периодически повторяя пункционную биопсию. Левотироксин не показан: на размеры одиночного узла он не влияет.

Надпочечниковая недостаточность

XV. Этиология. Первичная надпочечниковая недостаточность обусловлена поражением коры надпочечников и характеризуется дефицитом минералокортикоидов (альдостерона) и глюкокортикоидов (кортизола) и высоким уровнем АКТГ. Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие дефицита АКТГ, при этом нарушается выработка только кортизола.

А. Первичная надпочечниковая недостаточность чаще всего вызывается аутоиммунным поражением коры надпочечников (оно нередко сочетается с поражением других эндокринных желез). Другие причины — гранулематозные (туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз), инфильтративные (гемохроматоз, амилоидоз) и опухолевые поражения надпочечников, а также кровоизлияние в надпочечники из-за нарушений свертывания крови (при сепсисе, ожогах и больших операциях). Особенно часто надпочечники поражаются при СПИДе: возможны инфекционные (цитомегаловирус, микобактерии, грибы) и опухолевые (лимфома) поражения; кроме того, синтез кортикостероидов блокируется кетоконазолом.

Б. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Самая частая причина — терапия кортикостероидами, ведущая к подавлению секреции АКТГ. Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы сохраняется иногда в течение года после отмены кортикостероидов. Дефицит АКТГ развивается и при поражениях гипофиза и гипоталамуса — в этом случае он обычно сопровождается дефицитом других гормонов гипофиза.

XVI. Клиническая картина. Все симптомы неспецифичны, и без соответствующей настороженности надпочечниковую недостаточность легко пропустить. Проявления дефицита кортизола — потеря аппетита, тошнота, рвота, похудание, слабость, утомляемость, нередко также ортостатическая гипотония и гипонатриемия — характерны как для первичной, так и для вторичной надпочечниковой недостаточности. При первичной надпочечниковой недостаточности отмечаются также гиперпигментация кожи (следствие избытка АКТГ), гиперкалиемия и гиповолемия (проявления дефицита альдостерона). Надпочечниковая недостаточность обычно течет хронически, при острых заболеваниях, операциях, травмах и беременности возможен гипоадреналовый криз — крайне опасное состояние, без лечения быстро приводящее к шоку и смерти.

XVII. Диагностика. Надпочечниковую недостаточность следует заподозрить при артериальной гипотонии, потере веса, гипонатриемии и гиперкалиемии.

А. Короткая проба с АКТГ (Clin Endocrinol 44:147, 1996). Вводят тетракозактид (синтетический аналог АКТГ), 250 мкг в/в или в/м, через 30 мин определяют уровень кортизола в плазме; в норме он должен превышать 20 мкг%. Как при первичной, так и при вторичной надпочечниковой недостаточности уровень будет снижен, в последнем случае — из-за атрофии коры надпочечников в результате длительного отсутствия стимулирующего влияния АКТГ. Если атрофия коры надпочечников еще не наступила, уровень кортизола будет нормальным, поэтому вторичную надпочечниковую недостаточность, возникшую несколько недель назад, проба не выявляет.

Б. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. В пользу первичной надпочечниковой недостаточности говорят гиперкалиемия, гиперпигментация, аутоиммунное поражение других эндокринных желез. КТ нередко позволяет выявить атрофию, увеличение и обызвествление надпочечников. О вторичной надпочечниковой недостаточности свидетельствуют признаки опухоли гипофиза (головная боль, дефекты полей зрения) и дефицита гипофизарных гормонов; дальнейшее обследование в этом случае направлено на выявление поражения гипофиза и гипоталамуса. В сомнительных случаях определяют уровень АКТГ: при первичной надпочечниковой недостаточности он существенно повышен.

XVIII. Лечение. Заместительную терапию преднизоном проводят при обеих формах надпочечниковой недостаточности. Кроме того, при первичной надпочечниковой недостаточности для компенсации дефицита минералокортикоидов применяют флудрокортизон.

А. Преднизон. Начальная доза — 5 мг утром и 2,5 мг вечером. В дальнейшем дозу корректируют, ориентируясь на признаки дефицита или избытка глюкокортикоидов; в большинстве случаев останавливаются на дозе 5 мг 1—2 раза в сутки. Дозу преднизона повышают при приеме рифампицина, фенитоина и фенобарбитала (эти препараты ускоряют разрушение глюкокортикоидов в печени).

Б. Флудрокортизон применяют при первичной надпочечниковой недостаточности. Начальная доза — 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки (поступление натрия должно составлять 3—4 г/сут, что примерно соответствует среднему потреблению, ограничивать его не следует). В дальнейшем дозу корректируют до нормализации уровня калия плазмы и АД стоя и лежа, в большинстве случаев она составляет 0,05—0,3 мг/сут.

В. Острые заболевания, травмы и операции требуют усиления терапии. При легких заболеваниях достаточно удвоить дозу на 3 сут. При появлении рвоты необходимо незамедлительное в/в введение жидкости и глюкокортикоидов. Если помощь запаздывает, больной должен сам ввести себе 4 мг дексаметазона в/м (на этот случай многие носят с собой шприц-тюбик). При травмах и тяжелых заболеваниях вводят гидрокортизон, 50 мг в/в каждые 8 ч; по мере улучшения состояния дозу снижают (Ann Surg 219:416, 1994). Эту же схему применяют при операциях, первую дозу вводят перед операцией; если не возникло осложнений, через 3—4 сут переходят на обычную терапию.

Г. Гипоадреналовый криз требует неотложной терапии; одновременно выявляют его причину (см. гл. 22, п. XV). Тактика при установленном и предположительном диагнозе надпочечниковой недостаточности различается.

1. Установленный диагноз. Вводят гидрокортизон, 100 мг в/в каждые 8 ч; до нормализации АД проводят быструю инфузию 0,9% NaCl с 5% глюкозой в/в. В дальнейшем дозу гидрокортизона снижают и через несколько суток переходят на обычную терапию. Прием флудрокортизона возобновляют при дозе гидрокортизона ниже 100 мг/сут.

2. Предположительный диагноз. Вводят дексаметазон, 10 мг в/в и начинают быструю инфузию 0,9% NaCl с 5% глюкозой в/в, после чего проводят короткую пробу с АКТГ (дексаметазон не влияет на ее результат); до получения результата пробы введение дексаметазона повторяют каждые 8 ч.

Д. Обучение больных. Больной должен уметь самостоятельно корректировать дозу кортикостероидов и знать, в каких случаях ее следует повысить профилактически. Он должен, кроме того, носить опознавательную карточку или браслет.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга — это состояние, вызванное избытком глюкокортикоидов. Чаще всего встречается экзогенный (лекарственный) синдром Кушинга — следствие терапии кортикостероидами. Среди причин эндогенного синдрома Кушинга основное место занимает кортикотропинома (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза); на ее долю приходится 80% случаев; другие причины — опухоли коры надпочечников и негипофизарные АКТГ-секретирующие злокачественные опухоли (синдром эктопической продукции АКТГ).

XIX. Клиническая картина. Ожирение туловища и лица в сочетании с атрофией мышц конечностей придают больным очень характерный «кушингоидный» облик, возможны также синяки, багровые стрии и гирсутизм. Возможен сахарный диабет и остеопороз. При синдроме эктопической продукции АКТГ бывают также гиперпигментация и гипокалиемический алкалоз.

XX. Диагностика. Диагноз экзогенного синдрома Кушинга, как правило, очевиден, в остальных случаях необходима оценка секреции кортизола. Вначале проводят короткую пробу с дексаметазоном либо определяют суточную экскрецию кортизола. Если после этого синдром Кушинга не исключен, проводят длинную пробу с дексаметазоном.

А. Суточная экскреция кортизола менее 53 мкг исключает синдром Кушинга.

Б. Короткая проба с дексаметазоном. В 23:00 больной принимает дексаметазон, 1 мг внутрь. На следующий день в 8:00 определяют кортизол в плазме. При уровне менее 5 мкг% синдром Кушинга исключен.

В. Длинная проба с дексаметазоном. В течение 48 ч больной принимает дексаметазон, 0,5 мг внутрь каждые 6 ч; на протяжении вторых суток пробы собирают мочу. Синдром Кушинга диагностируют, если суточная экскреция кортизола превышает 20 мкг (при тяжелом сопутствующем заболевании, депрессии и приеме фенитоина возможен ложноположительный результат). Дальнейшее обследование и лечение проводит эндокринолог.

Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников — частая находка при КТ и МРТ (Am J Med 101:88, 1996). Большинство из них — гормонально-неактивные аденомы коры надпочечников. Реже встречаются аденомы, секретирующие глюкокортикоиды (вызывают синдром Кушинга) или минералокортикоиды (вызывают первичный гиперальдостеронизм). Аденома мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома) секретирует катехоламины. Из злокачественных опухолей встречаются рак надпочечников и метастазы опухолей другой локализации.

XXI. Диагностика. КТ и МРТ позволяют различить рак и аденому коры надпочечников, однако надежность их недостаточна, чтобы обследование можно было ограничить этими исследованиями. Дальнейшая тактика зависит прежде всего от наличия злокачественной опухоли другой локализации, признаков гормональной активности и размера опухоли надпочечников (Clin Endocrinol 40:561, 1994).

А. При наличии операбельной злокачественной опухоли другой локализации следует прежде всего заподозрить метастатическое поражение надпочечников и провести пункционную биопсию. Предварительно для исключения феохромоцитомы определяют суточную экскрецию катехоламинов.

Б. Выявление гормональной активности. Проводят физикальное исследование для выявления признаков гиперальдостеронизма, синдрома Кушинга (см. гл. 22, п. XIX) и феохромоцитомы (приступы головной боли, потливость, сердцебиение). Определяют уровни калия и дегидроэпиандростерона в плазме, суточную экскрецию катехоламинов, проводят короткую пробу с дексаметазоном. Больных с артериальной гипертонией и гипокалиемией направляют к эндокринологу для исключения первичного гиперальдостеронизма. Больным с феохромоцитомой показано хирургическое лечение с предоперационной подготовкой альфа-адреноблокатором феноксибензамином.

В. Размер опухоли. Тактика в отношении гормонально-неактивных опухолей определяется главным образом их размером (Surgery 110:1014, 1991): если он превышает 4 см, то вероятность рака надпочечников велика и показана операция. На высокую вероятность рака указывает и высокий уровень дегидроэпиандростерона в плазме. Если размер опухоли меньше 4 см, а уровень дегидроэпиандростерона не повышен, показано наблюдение. Через 3—6 мес проводят КТ или МРТ, чтобы убедиться в отсутствии быстрого роста, указывающего на злокачественный характер опухоли.

Нарушения функции аденогипофиза

Аденогипофиз секретирует пролактин, СТГ и четыре тропных гормона: АКТГ, ТТГ, ЛГ и ФСГ. Тропные гормоны стимулируют секрецию гормонов периферических эндокринных желез, а те, в свою очередь, тормозят секрецию соответствующих тропных гормонов. Секрецию гормонов аденогипофиза стимулируют либерины — гормоны, которые образуются в гипоталамусе и попадают в гипофиз по воротной системе гипофиза. (Секреция пролактина подавляется поступающим по воротной системе дофамином.) Секреция гормонов гипофиза снижается при поражениях самого гипофиза, гипоталамуса и воротной системы гипофиза. Кроме того, секреция тропного гормона снижается при повышенном уровне гормона соответствующей периферической эндокринной железы. Напротив, при недостаточности периферической эндокринной железы секреция тропного гормона возрастает.

XXII. Заболевания гипофиза и гипоталамуса

А. Аденомы гипофиза — самая частая патология этой области. Аденомы делят на секретирующие и несекретирующие; различают, кроме того, микро- и макроаденомы. Макроаденомы (размером более 10 мм) могут проявляться симптомами внутричерепного объемного образования, гипопитуитаризмом и гиперпролактинемией; секретирующие макроаденомы (как и секретирующие микроаденомы) проявляются симптомами избытка соответствующего гормона (чаще всего пролактина, СТГ и АКТГ). Несекретирующие микроаденомы — довольно частая находка при МРТ и КТ, их обнаруживают у 10% здоровых людей. Клинически они не проявляются и лечения не требуют.

Б. Другие заболевания. Из опухолей, кроме аденом гипофиза, чаще всего встречается краниофарингиома — опухоль из сохранившихся эмбриональных зачатков кармана Ратке. Краниофарингиома располагается над турецким седлом, сдавливает зрительный перекрест и ножку гипофиза; удалить ее, не прервав сообщения между гипоталамусом и гипофизом, очень трудно. Встречаются и другие, более редкие первичные опухоли, а также метастазы, чаще всего — рака молочной железы и легких. Травмы головы могут приводить к кровоизлиянию в гипофиз и отрыву ножки гипофиза. Нередки ятрогенные повреждения (хирургические и лучевые), возможны также саркоидоз, гистиоцитоз X и туберкулез. При синдроме Шихана (послеродовой некроз гипофиза) развивается гипопитуитаризм.

XXIII. Проявления поражений гипофиза и гипоталамуса

А. Гипопитуитаризм — это дефицит одного или нескольких гормонов гипофиза. Чаще всего встречается дефицит гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ); он проявляется аменореей у женщин и импотенцией у мужчин. Дефицит ТТГ приводит к вторичному гипотиреозу, дефицит АКТГ — к вторичной надпочечниковой недостаточности. Дефицит пролактина и СТГ у взрослых клинически почти не проявляется и диагностируется редко.

Б. Избыток гипофизарных гормонов. Чаще всего встречается гиперпролактинемия — она возникает как при повреждениях гипоталамуса или ножки гипофиза, так и при аденомах гипофиза. Аденомы гипофиза — основная причина акромегалии (избыток СТГ) и болезни Кушинга (избыток АКТГ).

В. Симптомы внутричерепного объемного образования включают головную боль, потерю остроты зрения и дефекты полей зрения вследствие поражения зрительного перекреста. Резкое нарастание симптоматики может свидетельствовать о кровоизлиянии в гипофиз.

Г. Аденома гипофиза как случайная находка при КТ или МРТ (J Clin Endocrinol Metab 80:3, 1995). После введения в практику КТ и МРТ выяснилось, что аденомы гипофиза встречаются очень часто; на сегодняшний день тактика при их выявлении такова.

1. Микроаденома. Если есть клинические признаки гиперпролактинемии, синдрома Кушинга и акромегалии, проводят лабораторное исследование для выявления избытка соответствующих гормонов. В отсутствие гормональных нарушений лечение не показано. Микроаденомы увеличиваются довольно редко, тем не менее обычно рекомендуют повторные МРТ с интервалом в 2 года.

2. Макроаденома редко выявляется случайно. В немногих случаях, когда макроаденома не дает явных проявлений (см. гл. 22, п. XXII.А), проводят эндокринологическое обследование (как при микроаденоме) и исследуют поля зрения. Повторные МРТ проводят через полгода, год и затем каждые 2 года. Увеличение опухоли (наблюдается в трети случаев) — показание к хирургическому лечению.

XXIV. Гипопитуитаризм — это дефицит одного или нескольких гормонов аденогипофиза. Гипопитуитаризм развивается при поражении самого гипофиза или, реже, гипоталамуса, где вырабатываются либерины — гормоны, стимулирующие секрецию гормонов гипофиза. Основные причины гипопитуитаризма — аденома гипофиза, кровоизлияние в гипофиз (при травмах, терапии антикоагулянтами, серповидноклеточной анемии), облучение, инфекция. Встречаются и наследственные дефекты выработки гипофизарных гормонов.

А. Диагностика начинается с оценки функции периферических эндокринных желез, включая определение свободного T₄ и пробу с АКТГ. Если вторичная надпочечниковая недостаточность развилась недавно, проба с АКТГ неинформативна, в таком случае эмпирически назначают заместительную терапию кортикостероидами и повторяют пробу через несколько недель (см. гл. 22, п. XVII.A). Чтобы оценить функцию половых желез, у мужчин определяют уровень тестостерона; у женщин, если нет нарушений менструального цикла, определять уровень половых гормонов не нужно. Если недостаточность периферических половых желез подтвердилась, переходят к исследованию гипофиза; при этом важно учесть следующее.

1. При гипопитуитаризме уровень гормонов гипофиза может оставаться нормальным.

2. Снижение уровня тропного гормона может быть обусловлено повышенным уровнем гормона периферической эндокринной железы.

3. Из-за большой распространенности микроаденом гипофиза обнаружение небольшой опухоли при КТ не свидетельствует о гипопитуитаризме.

4. При выявлении тяжелого поражения гипофиза недостаточность периферической эндокринной железы следует считать проявлением гипопитуитаризма; определять гомоны гипофиза при этом не нужно.

Лучший способ диагностики поражений гипофиза и гипоталамуса — КТ. Для выявления поражения зрительного перекреста исследуют поля зрения.

Б. Лечение заключается в восполнении дефицита гормонов периферических желез. В первую очередь компенсируют надпочечниковую недостаточность, особенно если предстоит хирургическое вмешательство (см. гл. 22, п. XVIII.В). Бесплодие, обусловленное дефицитом гонадотропных гормонов, требует сложного лечения, его должен проводить эндокринолог.

XXV. Гиперпролактинемия (см. табл. 22.3) часто обусловлена пролактиномой (пролактинсекретирующей микро- или макроаденомой гипофиза). У женщин еще чаще встречается так называемая идиопатическая гиперпролактинемия (возможно, за ней также скрываются микропролактиномы). Поражения гипоталамуса и ножки гипофиза, обычно приводящие к подавлению секреции гипофизарных гормонов, усиливают секрецию пролактина. Это связано с тем, что секреция пролактина тормозится дофамином, который секретируется гипоталамусом и попадает в гипофиз по воротной системе. Нарушают торможение секреции пролактина и многие лекарственные средства. Эстрогены усиливают секрецию пролактина, однако современные пероральные контрацептивы содержат их в малых количествах и гиперпролактинемии не вызывают.

А. Клиническая картина. Пролактин подавляет секрецию половых гормонов, что определяет основные проявления: у женщин это олиго- и аменорея и бесплодие, у мужчин — снижение полового влечения, импотенция и азооспермия. Вторично — в результате дефицита эстрогенов — развивается остеопороз. Галакторея бывает далеко не всегда даже у женщин. При макропролактиномах (обычно их находят у женщин в постменопаузе) отмечаются симптомы внутричерепного объемного образования. Гинекомастия к симптомам гиперпролактинемии не относится.

Б. Диагностика. Гиперпролактинемия — частая причина половых расстройств; ее всегда следует заподозрить при аменорее у женщин и импотенции у мужчин. Исключив беременность, определяют пролактин сыворотки. Уровень выше 200 нг/мл встречается только при пролактиноме, при уровне 100—200 нг/мл пролактинома вероятна. Более низкий уровень пролактина возможен при микропролактиноме, но практически исключает макропролактиному. Если при этом выявлено крупное объемное образование гипофиза, то это не обязательно пролактинома. При незначительном повышении уровня пролактина исследование надо повторить. Подтвердив наличие гиперпролактинемии, выясняют ее причину: собирают лекарственный анамнез, исключают гипотиреоз, исследуют поля зрения, с помощью КТ и МРТ ищут поражения гипофиза и гипоталамуса.

В. Лечение (Endocrinol Metab Clin North Am 22:877, 1992)

1. Микропролактинома и идиопатическая гиперпролактинемия. Рост микропролактином наблюдается редко; у большинства больных гиперпролактинемия со временем не нарастает, а иногда и проходит — поэтому иногда можно ограничиться наблюдением. Цель терапии в большинстве случаев — восстановление фертильности и предупреждение остеопороза.

а. Бромокриптин (стимулятор дофаминовых рецепторов) подавляет секрецию пролактина и вызывает регрессию пролактином. Начальная доза — 1,25—2,5 мг на ночь во время еды. Дозу увеличивают еженедельно до 2,5 мг 2—3 раза в сутки. Затем, определяя пролактин каждые 2—3 нед, подбирают минимальную дозу, необходимую для поддержания нормального уровня; обычно она не превышает 10 мг/сут.

1) Побочное действие. Бромокриптин вызывает тошноту и артериальную гипотонию, которые можно предупредить медленным повышением дозы; при длительном приеме они обычно проходят. Возможны также заложенность носа, головная боль и запор. Тяжелые осложнения — синдром Рейно, фиброзирующий альвеолит и психоз — при дозе менее 10 мг/сут развиваются крайне редко.

2) Беременность может наступить в самом начале лечения. Хотя влияние бромокриптина на плод не доказано, женщине рекомендуют пользоваться барьерными методами контрацепции, а если она собирается забеременеть, направляют ее к эндокринологу.

б. Наблюдение. Каждые 6—12 мес определяют уровень пролактина и проводят физикальное исследование. Повторная МРТ показана только при существенном нарастании уровня пролактина. Каждые 2 года пролактин определяют после отмены бромокриптина на несколько недель: если уровень остается нормальным, прием препарата не возобновляют.

в. Транссфеноидальная аденомэктомия показана при непереносимости или неэффективности бромокриптина. Сразу после операции уровень пролактина нормализуется, однако в половине случаев наступает рецидив.

2. Макропролактинома

а. Бромокриптин нормализует уровень пролактина и уменьшает размеры опухоли; дефекты полей зрения устраняются или уменьшаются в 90% случаев. Лечение проводят как при микроаденоме. Размеры опухоли повторно определяют через 3—6 мес лечения. Если по данным МРТ опухоль уменьшилась, а поля зрения восстановились, лечение бромокриптином продолжают пожизненно, в противном случае показана транссфеноидальная аденомэктомия.

б. Транссфеноидальная аденомэктомия обычно не приводит к полному излечению, и прием бромокриптина приходится продолжать.

в. Беременность противопоказана, пока опухоль не будет удалена: в 15—35% случаев макроаденома во время беременности увеличивается. При лечении бромокриптином необходимо применение барьерных методов контрацепции.