• Вступление
• 1. Ведение больного в клинике внутренних болезней
• Искусственное питание
• 3. Водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения
• 4. Артериальная гипертония
• 5. Ишемическая болезнь сердца
• 6. Сердечная недостаточность, кардиомиопатии и пороки сердца
• 7. Нарушения ритма сердца
• 8. Сердечно-легочная реанимация
• 9. Острая дыхательная недостаточность и шок
• 10. Болезни легких
• 11. Аллергические болезни
• 12. Болезни почек
• 13. Антимикробные средства
• 14. Лечение инфекций
• 15. Иммунодефицит
• 16. Болезни желудочно-кишечного тракта
• 17. Болезни печени
• 18. Расстройства гемостаза
• 19. Анемии и переливание крови
• 20. Лечение злокачественных новообразований
• 21. Сахарный диабет
• 22. Эндокринные болезни
• 23. Нарушения липидного обмена
• 24. Нарушения минерального обмена и болезни костей
• 25. Ревматические болезни
• 26. Неотложные неврологические состояния
• 27. Отдельные неотложные состояния

• А. Лабораторные нормы
• Б. Растворы для внутривенного введения
• В. Защита от больничной инфекции
• Г. Основные параметры и формулы для врачей-реаниматологов
• 28. Таблицы и рисунки

Глава 21. Сахарный диабет

М. Орланд

Общие сведения

Сахарный диабет — это группа заболеваний, проявляющихся гипергликемией. Гипергликемия, чем бы она ни была вызвана, со временем неизбежно приводит к необратимым повреждениям тканей. Основная задача лечения при сахарном диабете любой этиологии — нормализация уровня глюкозы крови.

I. Классификация (Diabetes Care 20:1183, 1997).

А. Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) развивается в результате разрушения (аутоиммунного или вирусного) бета-клеток островков поджелудочной железы. Инсулин не вырабатывается, и для поддержания жизни необходима постоянная инсулинотерапия. Характерно раннее (до 30 лет) начало и склонность к диабетическому кетоацидозу.

Б. Инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) развивается вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину при умеренно сниженной его выработке. Для поддержания жизни постоянного введения инсулина не требуется. Заболевание обычно начинается после 30 лет, диабетический кетоацидоз не характерен.

В. Другие типы сахарного диабета. Сахарный диабет развивается при эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома), поражении поджелудочной железы (панкреатэктомия, хронический панкреатит, гемохроматоз), его вызывают ряд лекарственных средств (тиазидные диуретики, эстрогены в больших дозах, кортикостероиды), хирургические вмешательства и эмоциональное перенапряжение.

Г. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют в случаях, когда уровень глюкозы крови повышен, но критерии сахарного диабета (см. гл. 21, п. II) еще не выполняются. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска атеросклероза и сахарного диабета, кроме того, оно может быть проявлением синдрома множественных метаболических нарушений (ожирение по мужскому типу, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертония). Показаны диета, ЛФК и частые обследования для выявления сахарного диабета.

Д. Диабет беременных — это гипергликемия, впервые возникшая при беременности. После беременности уровень глюкозы обычно нормализуется, однако в дальнейшем нередко развивается нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет.

II. Диагноз сахарного диабета основан на определении глюкозы плазмы. Показания для определения глюкозы: симптомы сахарного диабета, возраст старше 45 лет, сахарный диабет у родственников, ожирение, принадлежность к этническим группам риска (негры, латиноамериканцы, индейцы), повторные инфекции кожи и мочевых путей, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, диабет беременных или крупный плод (> 4 кг) в анамнезе. Ниже приведены три диагностических критерия сахарного диабета (при беременности критерии иные — см. гл. 21, п. X). Диагноз устанавливают, если дважды в разные дни выполнен хотя бы один из трех критериев (не обязательно один и тот же). Необходимо, кроме того, исключить преходящее повышение уровня глюкозы плазмы (возможные причины — см. табл. 21.1).

А. Глюкоза плазмы натощак не менее 126 мг%. После приема пищи должно пройти не менее 8 ч. При уровне глюкозы плазмы от 110 до 126 мг% диагностируют нарушение толерантности к глюкозе.

Б. Глюкоза плазмы не менее 200 мг% и классические симптомы сахарного диабета. К классическим симптомам относятся полиурия, полидипсия и потеря веса. Время после последнего приема пищи значения не имеет.

В. Пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят в случаях, когда первые два критерия не позволяют поставить диагноз, но имеются гипергликемия или клинические симптомы сахарного диабета. Правильный результат получается только при нормальной физической активности, постоянном потреблении углеводов не менее 150 г/сут и в отсутствие острого заболевания. Утром натощак (после приема пищи должно пройти не менее 10 ч) обследуемый принимает 75 г глюкозы, глюкозу плазмы определяют через 2 ч. Нормальный уровень — менее 140 мг%; при уровне 200 мг% и выше диагностируют сахарный диабет, при промежуточных значениях — нарушение толерантности к глюкозе.

III. Принципы лечения. Цель лечения — нормализация уровня глюкозы крови (то есть компенсация сахарного диабета), предотвращение острых (диабетический кетоацидоз, гиперосмоляльная кома) и хронических осложнений сахарного диабета. Главная задача врача — подобрать схему лечения, обеспечивающую нормальный уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина в отсутствие частых или тяжелых приступов гипогликемии. Ниже приведены рекомендации Американской диабетической ассоциации (Diabetes Care 20(suppl 1):1, 1997).

А. Наблюдение

1. Осмотр. Основные задачи — выявление признаков гипергликемии (полиурия, полидипсия, слабость, похудание), гипогликемии и хронических осложнений сахарного диабета (поражение глаз, кожи, почек, нервной и сердечно-сосудистой системы).

2. Уровень глюкозы крови — главный показатель эффективности лечения.

а. В плазме уровень глюкозы определяют главным образом при первичном обследовании. Возможный источник ошибок — гликолиз в пробирке, приводящий к занижению результата.

б. В капиллярной крови уровень глюкозы регулярно определяет сам больной — это основной способ контроля лечения. Частота определения зависит от особенностей случая: при нестабильном течении, острых заболеваниях и изменениях схемы лечения определения проводят чаще. Основные источники ошибок — на тест-полоску наносят слишком маленькую каплю крови или удаляют ее слишком быстро.

3. Определение глюкозы в моче проводят при невозможности определить глюкозу крови. Наличие глюкозы в моче говорит о том, что уровень глюкозы в плазме превысил почечный порог реабсорбции, то есть 150—300 мг%. Точное определение концентрации глюкозы в моче не дает дополнительной информации.

4. Гликозилированный гемоглобин. Глюкоза способна проникать в эритроцит и необратимо связываться с гемоглобином, поэтому доля гликозилированного гемоглобина отражает средний уровень глюкозы плазмы за время существования эритроцита (несколько месяцев). Определение гликозилированного гемоглобина позволяет дополнить и проверить результаты самостоятельного контроля уровня глюкозы. Сокращение срока жизни эритроцита, например при гемолитической анемии, ведет к занижению результата.

5. Кетоновые тела. Выработка кетоновых тел усиливается при декомпенсации сахарного диабета, голодании и употреблении алкоголя. Кетоновые тела определяют в крови и моче. Присутствие кетоновых тел в крови указывает на диабетический кетоацидоз. В моче они обычно появляются раньше, чем в крови, но могут отсутствовать при поражении почек. Самостоятельное определение кетоновых тел в моче показано при декомпенсации сахарного диабета и склонности к диабетическому кетоацидозу.

Б. Обучение больного. Поскольку повседневное лечение целиком возложено на больного, он должен быть полностью осведомлен о своем заболевании и владеть всеми необходимыми практическими навыками. Прежде всего больной должен овладеть составлением диеты и контролем уровня глюкозы крови, получить инструкции на случай острых осложнений сахарного диабета. В дальнейшем больной учится менять терапию в зависимости от физической нагрузки и изменений диеты. Если больной получает инсулин, то все, кто его окружает (домашние, учителя, тренеры), должны иметь инструкции на случай гипогликемии.

В. Диета

1. Калорийность пищи должна способствовать достижению и поддержанию идеального веса.

2. Режим. Строгое соблюдение времени приема пищи особенно важно при лечении инсулином и пероральными сахаропонижающими средствами.

3. Состав

а. Углеводы (55—60% калорийности). Продукты с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов следует ограничить, в этом могут помочь заменители сахара (аспартам, сахарин). Клетчатка сглаживает подъем уровня глюкозы крови после еды; содержание клетчатки должно составлять примерно 25 г на 1000 ккал.

б. Белки (10—20% калорийности). Ограничение белка может быть показано при диабетической нефропатии. У детей и подростков содержание белков должно быть достаточным, чтобы обеспечивать потребности роста.

в. Жиры (25—30% калорийности). Рацион не должен содержать насыщенных жирных кислот, потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут.

4. Алкоголь допустим лишь в небольших количествах (при расчете рациона его приравнивают к жирам). В сочетании с инсулином алкоголь может вызвать гипогликемию, с метформином — лактацидоз. При диабетической нейропатии алкоголь исключают.

Г. ЛФК помогает нормализовать уровень глюкозы, однако при недостаточной компенсации сахарного диабета способствует образованию кетоновых тел; кроме того, на фоне лечения инсулином и производными сульфанилмочевины она может спровоцировать гипогликемию. Физические нагрузки должны быть тщательно спланированы с учетом наличия хронических осложнений сахарного диабета (ИБС, диабетическая стопа), необходимо, кроме того, предусмотреть дополнительный прием пищи и снижение дозы инсулина.

Д. Медикаментозное лечение включает инсулин и пероральные сахаропонижающие средства. Применение их при различных типах диабета описано в последующих разделах. Изменения в лечении должны сопровождаться усиленным контролем уровня глюкозы крови; больному обязательно разъясняют суть этих изменений.

Е. Декомпенсация — следствие повышения потребности в инсулине, например при остром заболевании или травме. Декомпенсация требует принятия ряда мер.

1. Контроль уровня глюкозы должен быть усилен (например, 8 раз в сутки вместо 4) до достижения компенсации.

2. Причина декомпенсации (см. табл. 21.1) должна быть выявлена и устранена как можно быстрее. Нередко она очевидна, в других случаях для ее выявления может потребоваться тщательное обследование.

3. Изменение схемы лечения необходимо при появлении клинических признаков гипергликемии и угрозе диабетического кетоацидоза. Диету не меняют, кроме тех случаев, когда это диктуется заболеванием, вызывавшим декомпенсацию. При назначении нового препарата, даже на короткий срок, больной должен пройти полный курс соответствующего обучения.

Ж. Вынужденное голодание может быть вызвано заболеванием ЖКТ, тяжелым общим состоянием (травма, операция) и депрессией. На фоне лечения инсулином или производными сульфанилмочевины голодание грозит гипогликемией. Контроль уровня глюкозы должен быть усилен, дозы сахаропонижающих препаратов снижены (метформин, троглитазон и акарбозу можно отменить), больному дают сладкие напитки или вводят глюкозу в/в.

З. Инфекции — частое осложнение сахарного диабета. Характерны инфекции кожи, флегмоны, у женщин — инфекции мочевых путей и половых органов. Лечение — см. гл. 14, пп. XXIX—XXXI. Основа предупреждения инфекций — поддержание нормального уровня глюкозы крови.

И. Выявление хронических осложнений сахарного диабета должно регулярно проводиться у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом с давностью заболевания более 5 лет и во время полового созревания, у всех больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом и у беременных с сахарным диабетом любого типа. Каждый осмотр таких больных должен включать офтальмоскопию, исследование сердечно-сосудистой и нервной системы и осмотр стоп. Регулярно проводят анализ мочи на микроальбуминурию, биохимический анализ крови (креатинин, АМК, калий, натрий) и определение липидного профиля, ежегодно — ЭКГ и осмотр офтальмолога (см. гл. 21, п. XVIII—XXII).

К. Профилактика сопутствующих заболеваний включает введение пневмококковой и противогриппозной вакцины, устранение факторов риска атеросклероза (курение, гиперлипопротеидемия) и уход за стопами, который особенно важен при диабетической нейропатии.

IV. Пероральные сахаропонижающие средства используют при инсулинонезависимом сахарном диабете, при инсулинозависимом сахарном диабете и у беременных их не применяют. На сегодня известно четыре группы — производные сульфанилмочевины, бигуаниды, тиазолидиндионы (троглитазон) и ингибиторы альфа-глюкозидаз (см. гл. 21, п. VIII.В.1).

V. Инсулинотерапия может применяться при всех типах сахарного диабета, при инсулинозависимом сахарном диабете она жизненно необходима и составляет основу лечения. В идеале режим введения инсулина должен воспроизводить физиологические колебания уровня эндогенного инсулина, однако добиться этого очень трудно. Фармакокинетика инсулина при п/к введении зависит от дозы: чем больше доза, тем раньше начинается действие и тем дольше оно продолжается.

А. Препараты инсулина различаются по длительности действия (см. табл. 21.2), видовой принадлежности и концентрации.

1. Инсулин короткого действия можно вводить п/к, в/м и в/в.

а. П/к введение применяется наиболее широко. Пик действия наступает через 2—6 ч, продолжительность действия — 4—12 ч.

б. В/в введение. Применяют как струйное введение, так и длительную инфузию. При струйном введении пик действия наступает через 10—30 мин, продолжительность действия составляет 1—2 ч. Для длительной инфузии 100 ед инсулина разводят в 100 мл 0,45% NaCl, таким образом, концентрация инсулина составляет 1 ед/мл. Инсулин оседает на стенках трубок и мешков, поэтому перед началом введения систему промывают 5 мл раствора инсулина.

в. В/м введение используется редко. Пик действия наступает через 30—60 мин, продолжительность действия — 2—4 ч. Действие инсулина при в/м введении непостоянно и часто запаздывает при артериальной гипотонии.

2. Лизпро-инсулин — полусинтетический аналог человеческого инсулина для п/к введения, отличается очень быстрым всасыванием. Пик действия наступает через 1—2 ч, продолжительность действия — 4 ч. В/в лизпро-инсулин не вводят.

3. Препараты средней длительности действия вводят п/к, благодаря замедленному всасыванию они действуют около суток.

4. Препараты длительного действия всасываются еще медленнее; введение 1—2 раза в сутки обеспечивает почти постоянный уровень инсулина в крови.

5. Видовая принадлежность инсулина. Человеческий и свиной инсулины менее иммуногенны, чем бычий. По фармакокинетике эти препараты тоже различаются. Смена видовой принадлежности инсулина требует осторожности и усиленного контроля за состоянием больного.

6. Концентрация. Большинство препаратов имеют концентрацию 100 ед/мл. Иногда, при повышенной чувствительности к инсулину, их разводят специальным разбавителем. Существуют препараты с концентрацией 500 ед/мл — их применяют при выраженной инсулинорезистентности.

Б. Сочетанная инсулинотерапия. Инсулины разной длительности действия, как правило, применяют совместно. Чаще всего используют сочетание инсулина короткого действия с препаратом средней длительности действия. В продаже имеются готовые смеси, они удобны, но не позволяют менять соотношение доз. Смешивать препараты в шприце обычно не рекомендуют. Если это все же делается, то инсулин короткого действия набирают в шприц первым. Следует также учитывать, что инсулин ленте и ультраленте (но не NPH) может замедлить наступление пика действия инсулина короткого действия. Смешивать протамин-цинк-инсулин с другими препаратами инсулина нельзя.

В. П/к введение инсулина. Способ и время введения инсулина так же важны для успешного лечения, как и доза. Флаконы с инсулином NPH и ультраленте перед употреблением осторожно встряхивают.

1. Шприц. Обычно используют одноразовые шприцы с тонкими (27—29 G) иглами или шприц-ручки.

2. Места инъекций. Инсулин обычно вводят под кожу живота, бедер, плеч и ягодиц. При введении под кожу живота скорость всасывания максимальна, движения и массаж увеличивают ее, а периферическая вазоконстрикция снижает. Для предупреждения липодистрофии места инъекции нужно время от времени менять, учитывая при этом различия скорости всасывания. Нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, липодистрофия и признаки инфекции.

3. Носимые дозаторы инсулина обеспечивают введение инсулина по определенной программе. Инсулин вводится через катетер, который обычно помещают под кожу живота. Место установки катетера нужно периодически менять.

Г. Осложнения инсулинотерапии

1. Гипогликемия — самое частое и опасное осложнение инсулинотерапии — подробно описано в гл. 21, пп. XXIII—XXIV.

2. Аллергические реакции может вызвать любой препарат, чаще всего это бычий инсулин. Изредка встречается аллергия к протамину, который входит в состав инсулина NPH и протамин-цинк-инсулина. Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении. Наиболее часты местные реакции — покраснение, отек и зуд в месте инъекции, но возможны и генерализованная крапивница и анафилактический шок. Для диагностики в сомнительных случаях используют кожные пробы. Лечения обычно не требуется, иногда прибегают к десенсибилизации (Med Clin North Am 62:663, 1978). Чтобы предупредить аллергию, избегают перерывов в лечении и используют только человеческий инсулин.

3. Инсулинорезистентность, обусловленная антителами к инсулину, обычно развивается в первые 6 мес инсулинотерапии и проявляется декомпенсацией сахарного диабета (необходимо исключить другие причины, см. табл. 21.1). Показан переход на человеческий инсулин.

4. Липодистрофия. Чаще встречается липоатрофия, особенно при использовании низкоочищенных препаратов. Ее лечат инъекциями малых доз высокоочищенного инсулина по периферии пораженных участков. Липогипертрофия возникает при частых инъекциях в один и тот же участок, лечение заключается в смене места инъекции.

Инсулинозависимый сахарный диабет

Больным инсулинозависимым сахарным диабетом необходима пожизненная инсулинотерапия. Суточная потребность в инсулине у них такая же, как и у здоровых, то есть 0,6—1,2 ед/кг. В норме уровень инсулина повышается после приемов пищи и поддерживается на относительно низком уровне в перерывах между ними — соответственно потребность в инсулине делится на пищевую (50—60%) и базальную (40—50%). Базальная потребность обычно удовлетворяется введением постоянных доз препаратов средней длительности действия, а пищевая — препаратами короткого действия, дозы которых меняют в зависимости от количества и состава пищи и физической активности. При обычной инсулинотерапии препараты вводят 2 раза в сутки; в последнее время получил распространение режим многократных инъекций, который более точно воспроизводит физиологические колебания уровня инсулина, позволяя постоянно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови и отдаляя тем самым развитие хронических осложнений сахарного диабета. Режим предусматривает частое определение глюкозы крови и постоянный перерасчет доз — то есть требует значительных усилий как от больного, проводящего повседневную терапию, так и от врачей, оказывающих ему поддержку (Medical Management of Insulin-Dependent (Type I) Diabetes (2nd ed). Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1994).

VI. Лечение проводят по индивидуальному плану, который регламентирует диету, дозы и режим введения инсулина, а также их возможные изменения в зависимости от физической нагрузки.

А. Диета. Общие принципы — см. гл. 21, пп. VIII.А и III.В. Калорийность у детей должна быть достаточной для нормального развития, у взрослых — для поддержания идеального веса. При обычной инсулинотерапии (с жестким режимом введения инсулина) больные должны есть строго по часам 4 раза в день: завтрак, обед, ужин и закуска на ночь. При физической нагрузке показаны дополнительные приемы пищи. Состав пищи должен быть постоянным, но блюда нужно разнообразить — иначе больной не сможет долго соблюдать диету.

Б. Обычная инсулинотерапия предусматривает двукратное введение инсулина средней длительности действия (обеспечивает базальную потребность) и инсулина короткого действия (примерно соответствует пищевой потребности).

1. Начальная доза. Общая потребность в инсулине у взрослого составляет 35—50 ед/сут, однако обычно на момент установления диагноза остаточная секреция инсулина еще сохраняется, поэтому начальные дозы должны быть ниже (20—40 ед/сут). Перед завтраком вводят 2/3 суточной дозы, перед ужином — 1/3. Утренняя доза состоит на 2/3 из препарата средней длительности действия и на 1/3 — из препарата короткого действия, вечерняя делится между ними поровну.

2. Время инъекций устанавливают в зависимости от режима питания и физической активности. Перед каждой инъекцией обязательно планируют предстоящую физическую нагрузку, после инъекции этот план необходимо строго выполнять.

3. Коррекция дозы. В стационаре не следует стремиться к полной нормализации уровня глюкозы (в этом случае после выписки весьма вероятна гипогликемия), достаточно поддерживать его в пределах 100—250 мг% с тем, чтобы больной сам скорректировал терапию дома, на фоне привычного распорядка дня. После начала инсулинотерапии часто наступает временная ремиссия («медовый месяц»), доза инсулина в этот период должна быть снижена. Дозу корректируют, ориентируясь на данные самостоятельного контроля уровня глюкозы крови, который проводят 4 раза в сутки — перед завтраком, обедом и ужином и перед сном.

а. Суточная доза инсулина. Прежде чем повышать суточную дозу, следует удостовериться в наличии стойкой гипергликемии. Если гипергликемия возникает только 1 раз в сутки перед едой, меняют время инъекций и распределение доз между ними. Суточную дозу повышают, только если гипергликемия сохраняется при всех определениях. Повышение суточной дозы может вызвать гипогликемию, поэтому проводят его очень осторожно (см. гл. 21, пп. XXIII—IV).

б. Инсулин средней длительности и длительного действия. При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы крови перед ужином, при коррекции вечерней дозы — на уровень перед завтраком. Повышение вечерней дозы грозит ночной гипогликемией. Чтобы этого избежать, вечернее введение разделяют: инсулин короткого действия вводят перед ужином, а средней длительности действия — на ночь.

в. Инсулин короткого действия. При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы крови перед обедом, при коррекции вечерней дозы — перед сном. Инсулин короткого действия нельзя вводить на ночь — это может вызвать ночную гипогликемию.

г. Изменения питания и физической нагрузки должны сопровождаться усилением контроля уровня глюкозы крови и при необходимости изменением дозы инсулина. При полном голодании инсулин короткого действия отменяют и оставляют только инсулин средней длительности действия, при этом суточная доза составляет 40—50% от обычной.

В. Режим многократных инъекций позволяет более точно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. Базальная потребность в инсулине удовлетворяется однократным или двукратным введением препарата длительного действия или средней длительности действия, а пищевая — введением препарата короткого действия перед едой. Режим многократных инъекций применяют при декомпенсации сахарного диабета, его используют люди, которые не могут питаться строго по часам, наконец, его выбирают те, кто ради свободного режима готов терпеть частые инъекции и определения глюкозы крови. Режим технически сложен и требует постоянного контакта с врачом.

1. Начальная доза. На режим многократных инъекций переводят больных, которые хорошо овладели обычной инсулинотерапией. Вначале 40% суточной дозы инсулина отводят на препарат средней длительности или длительного действия, его вводят 2 раза с сутки (иногда достаточно 1 раза). На препарат короткого действия приходится 60% суточной дозы, его вводят перед каждым приемом пищи (то есть 4 раза в сутки), дозу распределяют в зависимости от количества и состава пищи. От закуски на ночь можно отказаться — тогда утреннее определение уровня глюкозы крови точнее покажет правильность выбора дозы инсулина длительного действия (при уровне глюкозы крови менее 100 мг% закуска необходима). В дальнейшем, благодаря более точному распределению, суточную дозу инсулина удается снизить.

2. Время инъекций. Препараты средней длительности или длительного действия вводят утром или вечером. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды, лизпро-инсулин — непосредственно перед едой. Эффект инсулина короткого действия сохраняется дольше, чем гипергликемическое действие пищи, поэтому физическая нагрузка через некоторое время после еды может вызвать гипогликемию. В этом отношении удобнее препарат сверхкороткого действия — лизпро-инсулин.

3. Коррекция дозы производится в соответствии с уровнем глюкозы, который измеряют 4 раза в день перед едой (время от времени проводят дополнительные определения — через 2 ч после еды и в 3 часа ночи). Уровень глюкозы крови перед едой должен составлять 70—130 мг%, через 2 ч после еды — не более 200 мг% (при склонности к гипогликемии эти уровни должны быть выше).

а. Инсулин средней длительности и длительного действия. Эффект оценивают по уровню глюкозы крови в 3 часа ночи и утром натощак, когда действие инсулина короткого действия уже прекратилось. Прежде чем оценивать эффективность новой дозы, следует подождать несколько дней, чтобы базальный уровень инсулина успел стабилизироваться.

б. Инсулин короткого действия. Дозу выбирают в зависимости от уровня глюкозы крови перед едой, количества и состава пищи и предстоящей физической нагрузки.

4. Гипергликемия утром натощак при нормальном уровне глюкозы в остальное время — явление довольно частое. Назначают небольшую дозу инсулина средней длительности действия на ночь или переходят на использование носимого дозатора инсулина.

5. Гипогликемия встречается чаще, чем при обычной инсулинотерапии. При частых и тяжелых приступах принимают решение поддерживать более высокие уровни глюкозы (см. гл. 21, п. VI.В.3); иногда от режима многократных инъекций приходится отказаться.

6. Носимые дозаторы инсулина полностью воспроизводят режим многократных инъекций. Их применяют у больных, ранее получавших инсулин в этом режиме, суточная доза и ее распределение в течение суток остаются прежними, в прежнем режиме производится и самостоятельный контроль уровня глюкозы крови. При необходимости отказаться от носимого дозатора таким же образом переходят к режиму многократных инъекций.

Осложнения включают гипогликемию и инфицирование катетера; особенно опасны окклюзия или выпадение катетера и отказ насоса — оставшись незамеченными, они могут привести к тяжелой гипергликемии и кетоацидозу.

Г. Гликозилированный гемоглобин измеряют каждые 2—3 мес. Это позволяет проверить результаты самостоятельного измерения уровня глюкозы и оценить эффективность лечения в целом. Желательно поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина слегка выше нормы; нормальный уровень может указывать на частые приступы гипогликемии.

VII. Диабетический кетоацидоз развивается вследствие тяжелой недостаточности инсулина и избытка контринсулярных гормонов (прежде всего глюкагона). Диабетический кетоацидоз характерен для инсулинозависимого сахарного диабета, но при тяжелых сопутствующих заболеваниях возникает и при сахарном диабете других типов. Лечение включает: 1) восстановление ОЦК, 2) восполнение дефицита электролитов, 3) устранение кетоацидоза и 4) снижение уровня глюкозы.

А. Диагностика. Частые симптомы — рвота и разлитые боли в животе. Вследствие ацидоза развивается гипервентиляция. Без лечения кетоацидоз приводит к шоку и коме. Лабораторное исследование выявляет метаболический ацидоз с увеличением анионного интервала, кетоновые тела в крови и выраженную гипергликемию. Нередко обнаруживаются также гипонатриемия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и АМК, гиперосмоляльность плазмы и повышение активности амилазы в сыворотке.

Б. Причина диабетического кетоацидоза должна быть выяснена как можно быстрее. Нередко это прекращение инсулинотерапии, применение недостаточных доз инсулина, инфекция, инфаркт миокарда, другие острые заболевания, беременность (см. табл. 21.1). Поскольку инфекция часто протекает скрыто, необходимо провести посев крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, тщательно осмотреть стопы. ЭКГ позволяет не только выявить инфаркт миокарда, но и оценить выраженность дефицита калия.

В. Поддерживающее лечение. При шоке и коме немедленно начинают реанимационные мероприятия.

Г. Оценка эффективности лечения. Каждые 30 мин определяют глюкозу в капиллярной крови и каждый час — электролиты и pH крови и анионный интервал. Уровни кетоновых тел в моче и крови для оценки эффективности терапии не используют — существующие методы определения показывают их мнимое повышение даже при успешном лечении. Более надежные показатели — анионный интервал (если нет лактацидоза) и pH крови. Все лабораторные и клинические показатели вместе с проводимыми лечебными мероприятиями заносят в специальный лист наблюдения.

Д. Инфузионная терапия. Восполнение ОЦК проводят быстро, под постоянным контролем состояния сердечно-сосудистой системы и почек. Используют физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а если уровень натрия сыворотки превышает 155 мэкв/л, то 0,45% NaCl. В отсутствие сердечной недостаточности первый литр вводят быстро, затем введение продолжают со скоростью 1 л/ч (или несколько больше) до полного восстановления ОЦК. Введение большого количества жидкости часто вызывает осмотический диурез, что затрудняет установление положительного водного баланса. Постоянно следят за ЧСС, АД и диурезом. При подозрении на сердечную недостаточность, инфаркт миокарда или почечную недостаточность показан инвазивный мониторинг ЦВД и ДЗЛА. После восстановления ОЦК, если нет почечной и сердечной недостаточности, введение жидкости продолжают со скоростью 150—200 мл/ч, используя 0,45% NaCl (поддерживающая инфузионная терапия).

Е. Бикарбонат натрия нужно вводить с самого начала, если: 1) диабетический кетоацидоз сопровождается шоком и комой, 2) pH артериальной крови ниже 7,10, 3) имеется выраженная гиперкалиемия (см. гл. 3, п. IX). Струйное введение бикарбоната допустимо только во время реанимационных мероприятий. Бикарбонат натрия, 80—100 мэкв растворяют в 1 л 0,45% NaCl и вводят вместо физиологического раствора. Это позволяет уменьшить гиперхлоремию вследствие введения большого количества хлорида.

Ж. Восполнение дефицита калия. Общий запас калия в организме истощается, однако из-за ацидоза калий выходит из клеток в кровь и до начала инсулинотерапии обычно наблюдается гиперкалиемия. При введении инсулина калий переходит из крови в клетки, в результате может развиться гипокалиемия. Калий вводят (если на ЭКГ нет признаков гиперкалиемии) со скоростью 10 мэкв/ч, при уровне калия плазмы менее 4 мэкв/л — до 15—20 мэкв/ч. Введение проводят под постоянным контролем ЭКГ и уровня калия в плазме (это особенно важно при олигурии и почечной недостаточности). Если определение калия задерживается, введение следует продолжать, ориентируясь на ЭКГ.

З. Инсулинотерапия. Задача инсулинотерапии — устранение гипергликемии и кетоацидоза. Уровень глюкозы всегда снижается раньше, чем уровень кетоновых тел, поэтому инсулина приходится вводить значительно больше, чем это необходимо для нормализации уровня глюкозы. Чтобы избежать гипогликемии, одновременно вводят глюкозу.

1. Начальная доза. Используют инсулин короткого действия. Введя 10—15 ед (0,15 ед/кг) в/в струйно, начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч (0,1 ед/кг/ч). Иногда вместо инфузии применяют в/м введение 10 ед (0,1 ед/кг) каждый час. При артериальной гипотонии в/м введение может быть неэффективным из-за плохого всасывания.

2. Коррекция дозы. До начала введения глюкозы уровень глюкозы крови должен снижаться по крайней мере на 50 мг% в час. Если этого не происходит, то причиной может быть инсулинорезистентность, недостаточность почечного кровотока из-за гиповолемии (глюкоза в этот период выводится главным образом почками) и плохое всасывание инсулина (при в/м введении). В первом случае следует повышать дозу инсулина (на 50—100% каждый час), во втором — ускорить введение жидкости, в третьем — перейти на в/в введение инсулина. После начала введения глюкозы следует ориентироваться на бикарбонат плазмы и анионный интервал. Когда уровень бикарбоната плазмы превысит 15 мэкв/л и анионный интервал нормализуется, дозу инсулина снижают до 1—2 ед/ч. В дальнейшем, когда больной сможет есть, его переводят на п/к введение инсулина.

И. Введение глюкозы. Устранение кетоацидоза требует значительно большего количества инсулина, чем устранение гипергликемии, поэтому при лечении диабетического кетоацидоза всегда вводят глюкозу. Дожидаться нормализации уровня глюкозы не следует: введение начинают при уровне глюкозы крови 200—300 мг%. Если исходный уровень глюкозы крови ниже 400 мг%, то глюкозу вводят с самого начала.

К. Введение фосфата. Под действием инсулина фосфат переходит в клетки, в результате может развиться гипофосфатемия. Она редко проявляется клинически, и введения фосфата обычно не требуется, более того, оно может привести к почечной недостаточности. К введению фосфата прибегают, если имеется гипофосфатемия и больной не может принимать пищу. Фосфат калия (общая доза не более 20 мэкв) добавляют к поддерживающей инфузии 0,45% NaCl.

Л. Прием пищи. Из-за тошноты и болей в животе больные часто не могут есть. При успешном лечении эти явления проходят через несколько часов, однако нормальное питание обычно удается возобновить только после полного устранения кетоацидоза.

М. Предупреждение рецидива обеспечивается прежде всего устранением причины кетоацидоза (см. гл. 21, п. VII.Б). Второе условие — отсутствие перерыва в инсулинотерапии. При переходе на п/к введение инсулина первая инъекция должна быть сделана еще до окончания в/в введения (или одновременно с последней в/м инъекцией). Электролиты крови определяют каждые 4 ч до полной их стабилизации.

Н. Осложнения

1. Лактацидоз особенно часто развивается при шоке, сепсисе и приеме метформина. Признаки лактацидоза — отсутствие нормализации pH и анионного интервала на фоне лечения. Лактацидоз обычно поддается инфузионной терапии, но иногда необходимо введение бикарбоната.

2. Отек мозга возникает на фоне лечения, предположительно, из-за слишком быстрого снижения уровня глюкозы крови. Основные проявления — головная боль, психические нарушения, отек диска зрительного нерва. Для подтверждения диагноза проводят КТ.

3. Артериальный тромбоз — результат повышения вязкости крови из-за гиповолемии. Возможен тромбоз артерий конечностей, ишемический инсульт и инфаркт миокарда.

Инсулинонезависимый сахарный диабет

Инсулинонезависимый сахарный диабет развивается вследствие инсулинорезистентности (снижения чувствительности тканей к инсулину) и относительного дефицита инсулина (инсулин вырабатывается, но в количестве, недостаточном для преодоления инсулинорезистентности). Степень инсулинорезистентности и дефицита инсулина у разных больных может сильно различаться — соответственно, различается течение заболевания и лечение. Как правило, необходимости в инсулинотерапии нет; диабетический кетоацидоз нехарактерен, но может развиться при тяжелом сопутствующем заболевании. Уровень глюкозы крови натощак дает представление о дефиците инсулина, этот показатель учитывают при выборе терапии. Как и при инсулинозависимом сахарном диабете, хронические осложнения развиваются тем быстрее, чем больше длительность и степень гипергликемии (Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes (3rd ed). Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1994).

VIII. Лечение заключается прежде всего в снижении веса путем соблюдения диеты и повышения физической активности. При неэффективности этих мер прибегают к сахаропонижающим средствам.

А. Диета. У больных с ожирением даже умеренное похудание позволяет существенно снизить уровень глюкозы крови. Ограничение калорийности должно обеспечивать похудание на 0,5 кг в неделю. Качественный состав рациона — см. гл. 21, п. III.В. При калорийности ниже 1200 ккал/сут дополнительно назначают витамины. При весе, близком к идеальному, уменьшать калорийность не следует.

Б. Физические нагрузки не только помогают снизить вес, но и повышают чувствительность тканей к инсулину. Планирование физических нагрузок, особенно у нетренированных больных, требует предварительного обследования (см. также гл. 21, п. III.Г).

В. Сахаропонижающие средства. При неэффективности только диеты и физических нагрузок к лечению добавляют пероральные сахаропонижающие средства или инсулин. Выбор препарата определяется клинической ситуацией и желанием больного.

1. Пероральные сахаропонижающие средства (см. табл. 21.3) позволяют добиться успеха, но нередко утрачивают эффективность через несколько лет лечения. Комбинированное применение производных сульфанилмочевины и бигуанидов позволяет повысить эффективность лечения, избежав токсического действия высоких доз отдельных препаратов. Во время лечения необходим самостоятельный контроль уровня глюкозы крови — даже при применении метформина, акарбозы и троглитазона, которые, как считается, не вызывают гипогликемии. В одном исследовании (Diabetes 19(suppl 2):747, 1970) при применении производных сульфанилмочевины и бигуанидов обнаружили повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эти данные не были подтверждены дальнейшими исследованиями.

а. Производные сульфанилмочевины стимулируют секрецию инсулина. Их применяют при легкой или умеренной гипергликемии натощак, а также при умеренной гипергликемии, обусловленной кратковременным и нетяжелым острым заболеванием. Самый тяжелый побочный эффект — гипогликемия, нередко тяжелая и продолжительная. Другие побочные эффекты — сыпь, угнетение кроветворения, холестаз. При одновременном употреблении алкоголя возможна антабусная реакция (тахикардия, головная боль, чувство жара). Хлорпропамид может вызвать гипонатриемию. Более активные препараты — глимепирид, глибенкламид, глипизид — дают меньше побочных эффектов и меньше взаимодействуют с другими лекарственными средствами (см. «Фармакологический справочник», приложение Б). Микрокристаллическая форма глипизида иногда вызывает понос. Лечение начинают с минимальной эффективной дозы (см. табл. 21.3). Каждые 1—2 нед дозу повышают, пока не нормализуется уровень глюкозы или не будет достигнута максимальная доза. Риск гипогликемии особенно высок у пожилых, а также при почечной и печеночной недостаточности — начальная доза и темп повышения в этих случаях ниже.

б. Бигуаниды не влияют на секрецию инсулина; предполагается, что они снижают выработку глюкозы печенью (за счет усиления анаэробного гликолиза) и усиливают поглощение глюкозы тканями. Бигуаниды снижают уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП, их назначают прежде всего больным с ожирением. Бигуаниды не вызывают гипогликемии, наиболее опасный побочный эффект — лактацидоз. Метформин, в отличие от фенформина (ныне не применяемого), вызывает лактацидоз очень редко. Другие побочные эффекты — анорексия (которая при ожирении даже полезна) и диспепсия (боль в животе, тошнота, понос), особенно в первое время. Противопоказания включают почечную, печеночную, сердечную и дыхательную недостаточность, беременность и алкоголизм. Начальная доза — 500 мг внутрь 1 раз в сутки (во время ужина). После того как пройдет диспепсия, дозу увеличивают до 500 мг 2 раза в сутки и далее на 500 мг/сут каждую неделю до нормализации уровня глюкозы (максимальная доза — 3 г/сут).

в. Троглитазон повышает чувствительность тканей к инсулину, эффект развивается медленно. Используется при легкой и умеренной гипергликемии натощак, особенно у больных с ожирением. При выраженной инсулинорезистентности позволяет снизить дозу инсулина. Может снижать уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП. Троглитазон обычно хорошо переносится, гипогликемию вызывает только при использовании вместе с инсулином. В связи с возможной гепатотоксичностью следует регулярно определять активность аминотрансфераз, при ее повышении препарат отменяют. Начальная доза — 200 мг/сут внутрь; дозу повышают каждые 2—4 нед (максимальная доза — 600 мг/сут).

г. Акарбоза — конкурентный ингибитор альфа-глюкозидаз — ферментов, расщепляющих дисахариды в кишечнике. Замедляя всасывание углеводов, она сглаживает подъем уровня глюкозы крови после приема пищи. Акарбозу применяют в случаях, когда при нормальном уровне глюкозы натощак уровень гликозилированного гемоглобина не снижается из-за выраженной гипергликемии после еды. Акарбоза не вызывает гипогликемии, основной побочный эффект — метеоризм, который при достаточно медленном повышении дозы не слишком беспокоит больного. Начальная доза — 25 мг внутрь при каждом приеме пищи. Дозу постепенно (1 раз в неделю) повышают до 100 мг при каждом приеме пищи (при более низких дозах существенного снижения уровня гликозилированного гемоглобина обычно не происходит).

д. Комбинированная терапия пероральными сахаропонижающими средствами применяется при неэффективности монотерапии. Новый препарат назначают в минимальной дозе. Если в дополнение к высоким дозам какого-либо препарата назначают производное сульфанилмочевины, может развиться гипогликемия. Чтобы ее избежать, дозу первого препарата снижают вдвое, а потом постепенно повышают, пока не снизится уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

2. Инсулин применяют, если диета и пероральные сахаропонижающие средства не позволяют устранить гипергликемию. Инсулин не заменяет диеты. Из-за инсулинорезистентности, свойственной инсулинонезависимому сахарному диабету, потребность в инсулине может значительно превышать таковую у здоровых, нередко приходится вводить до 100 ед/сут. При этом возможны повышение аппетита и прибавка в весе, что делает еще более настоятельной необходимость диеты и физических нагрузок. Инсулин используют как для постоянного лечения, так и при гипергликемии, вызванной острым заболеванием. Обучение больных (см. гл. 21, п. III.Б) необходимо, даже если инсулин назначают на короткое время.

а. Начальная доза. Потребность в инсулине у разных больных может сильно различаться. Начинают с инсулина средней длительности действия (1 раз в сутки перед завтраком). Суточная доза при выраженном ожирении и высокой гипергликемии — 20 ед, у пожилых больных и при добавлении инсулина к пероральным сахаропонижающим средствам — 10 ед.

б. Коррекция дозы проводится по результатам самостоятельного определения уровня глюкозы крови. Глюкозу крови определяют как при инсулинозависимом сахарном диабете, 4 раза в сутки — перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. При однократном утреннем введении инсулина средней длительности действия определение перед ужином соответствует максимальной, перед завтраком — минимальной концентрации инсулина в крови. Суточную дозу повышают, только если гипергликемия выявляется при всех четырех определениях, в остальных случаях меняют соотношение препаратов разной длительности действия либо переходят на введение 2 раза в сутки. Наиболее часто встречаются следующие ситуации.

1) Гипергликемия перед завтраком при нормальном уровне глюкозы в остальное время. Переходят на инсулин длительного действия либо на двукратное введение: 10—25% суточной дозы переносят на вечер (перед ужином или на ночь вводят препарат длительного действия или средней длительности действия).

2) Гипергликемия перед обедом или перед сном. Назначают инсулин короткого действия соответственно перед завтраком или ужином (иногда в сочетании с препаратом средней длительности или длительного действия).

Г. Добавление инсулина к пероральными сахаропонижающим средствам. В типичном случае инсулин добавляют, когда на фоне приема пероральных сахаропонижающих средств имеется гипергликемия утром натощак при нормальном уровне глюкозы в остальное время. На ночь назначают небольшую дозу инсулина средней длительности действия, в дальнейшем дозу корректируют по данным самостоятельного определения уровня глюкозы крови. Другой случай, когда может понадобиться добавление инсулина, — острое заболевание или предстоящая операция, то есть когда необходимо не допустить декомпенсации при повышении потребности в инсулине. В дальнейшем можно вернуться к лечению только пероральными сахаропонижающими средствами либо продолжать лечение с применением инсулина.

Д. Уровень гликозилированного гемоглобина определяют каждые 2—6 мес. При инсулинонезависимом сахарном диабете, в отличие от инсулинозависимого, следует стремиться к полной нормализации этого показателя.

IX. Гиперосмолярная кома характерна для инсулинонезависимого сахарного диабета (секретируемого инсулина хватает для предупреждения кетоацидоза, но недостаточно для нормализации уровня глюкозы) и может быть первым проявлением болезни. Развитию гиперосмолярной комы способствуют различные острые заболевания, в частности инсульт, поступление большого количества углеводов и почечная недостаточность (см. табл. 21.1). Из-за крайне высокого уровня глюкозы повышается осмоляльность плазмы, развивается осмотический диурез и тяжелое обезвоживание. Лечение заключается в восстановлении ОЦК и устранении гипергликемии.

А. Диагностика. Характерны нарушение сознания (от заторможенности до комы), обезвоживание и симптомы заболевания, вызвавшего кому. Лабораторные признаки — высокая гипергликемия (нередко более 600 мг%), отсутствие кетоацидоза, осмоляльность плазмы более 320 мосм/кг. Кроме того, нередко выявляют тяжелую азотемию и лактацидоз.

Б. Причины гиперосмолярной комы и диабетического кетоацидоза в основном совпадают. Следует иметь в виду, очаговая неврологическая симптоматика инсульта на фоне комы может не выявляться и нередко обнаруживается только при успешном лечении гиперосмолярной комы.

В. Поддерживающее лечение. При шоке и коме проводят соответствующие реанимационные мероприятия.

Г. Оценка эффективности лечения. Глюкозу крови определяют каждые 30 мин, электролиты — каждый час.

Д. Инфузионная терапия. Для восстановления ОЦК вводят физиологический раствор, 1 л/ч или быстрее. В дальнейшем, если есть возможность определять уровень натрия и осмоляльность, можно перейти на введение 0,45% NaCl. Если после восстановления ОЦК сохраняется гипернатриемия, вводят 5% глюкозу. У пожилых, при почечной и сердечной недостаточности тщательно следят за состоянием сердечно-сосудистой системы и почек.

Е. Восстановление электролитного баланса. Инсулинотерапия может повлечь за собой гипокалиемию. Часто, чтобы устранить лактацидоз, бывает достаточно восстановить ОЦК, но иногда приходится вводить бикарбонат (при pH крови < 7,20), особенно если лактацидоз развивается из-за некротизирующего воспаления, сепсиса или приема метформина. При восстановлении электролитного баланса и введении бикарбоната во время поддерживающей инфузионной терапии используют те же ориентиры, что и при диабетическом кетоацидозе. Необходимо также следить за уровнем фосфатов.

Ж. Инсулинотерапия. Цель инсулинотерапии — снижение уровня глюкозы крови. Вначале в/в вводят инсулин короткого действия, если уровень глюкозы превышает 600 мг%, доза составляет 5—10 ед, при не столь высоком уровне доза меньше. Затем с помощью в/в инфузии или в/м введения инсулина добиваются постепенного снижения уровня глюкозы до 200 мг% и переходят на п/к введение инсулина.

Сахарный диабет и беременность

На ранних сроках беременности гипергликемия приводит к порокам развития плода, на поздних — к макросомии, поэтому поддержание нормального уровня глюкозы чрезвычайно важно на всем протяжении беременности. Лучше всего еще до зачатия перевести больную на режим многократных инъекций с самостоятельным контролем уровня глюкозы в крови 4—8 раз в сутки и стремиться к нормализации уровня гликозилированного гемоглобина. Сахарный диабет при беременности течет лабильно, лечение его сложно и требует участия опытного специалиста. Сахарный диабет может развиться и в результате самой беременности (диабет беременных) — это состояние следует активно выявлять.

X. Диагностика сахарного диабета у беременных

А. Глюкоза плазмы натощак. Определение показано при наличии клинических симптомов сахарного диабета. Нормальный уровень — 60—80 мг%; если дважды в разные дни уровень превышает 105 мг%, диагностируют сахарный диабет, при промежуточных значениях проводят трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе.

Б. Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе показан всем беременным при сроке 24—28 нед. Дают 50 г глюкозы внутрь (не обязательно натощак), через час определяют глюкозу плазмы; при уровне свыше 150 мг% показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе.

В. Трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят при неопределенных результатах определения глюкозы плазмы натощак и при положительном результате часового теста. Утром натощак дают 100 г глюкозы внутрь, глюкозу в капиллярной крови определяют сразу и через 1, 2 и 3 ч. В норме уровни не должны превышать соответственно 91, 164, 145 и 127 мг%. Если при любых двух определениях уровни выше указанных, диагностируют сахарный диабет.

XI. Лечение заключается в диете и инсулинотерапии; пероральные сахаропонижающие средства при беременности не применяют. Потребность в инсулине и почечный порог реабсорбции глюкозы при беременности меняются, поэтому особенно важен самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Добиваться следует уровня глюкозы натощак ниже 100 мг% без приступов гипогликемии.

А. Диета. Суточная калорийность рациона при беременности должна быть на 5 ккал/кг выше рассчитанной для идеального веса. Добиваться нормализации уровня глюкозы крови путем снижения калорийности ниже этого уровня не следует, некоторое увеличение веса при беременности вполне допустимо. Моно- и дисахариды в рационе ограничивают, заменители сахара не используют. Поступление белков должно быть достаточным, (примерно 1,5 г/кг/сут).

Б. Инсулинотерапия показана, если сахарный диабет был выявлен до беременности и при диабете беременных, когда диета не позволяет нормализовать уровень глюкозы. Потребность в инсулине на протяжении беременности меняется, обычно она существенно возрастает после 24 нед. При диабете беременных и сахарном диабете, развившемся до беременности, инсулинотерапия различается.

1. Диабет беременных обычно лечат так же, как инсулинонезависимый сахарный диабет, но не столь строго ограничивают калорийность рациона и не назначают пероральные сахаропонижающие средства.

2. Сахарный диабет, развившийся до беременности. Можно использовать обычную инсулинотерапию, но лучше — режим многократных инъекций или носимый дозатор инсулина (см. гл. 21, п. VI.В.6). Применяют только человеческий инсулин. Значительные колебания уровня глюкозы могут потребовать госпитализации и постоянной в/в инфузии инсулина, особенно в конце беременности и после родов.

XII. Диабетический кетоацидоз может привести к гибели плода. Лечение проводят по общим правилам (см. гл. 21, п. VII). Для раннего выявления кетоацидоза определяют кетоновые тела в моче; следует учитывать, что при беременности утренняя кетонурия встречается даже при хорошей компенсации сахарного диабета.

XIII. Хронические осложнения сахарного диабета, в частности ретинопатия и нефропатия, при беременности прогрессируют ускоренными темпами, особенно если речь идет о сахарном диабете, развившемся до беременности. Из-за макро- и микроангиопатии нарушается плацентарный кровоток, что может привести к внутриутробной задержке развития.

XIV. Лактация сопровождается повышением энергетической потребности организма примерно на 500 ккал/сут по сравнению с той, что была до беременности. В послеродовом периоде больные часто худеют, и это может повысить чувствительность к инсулину.

Диабет у хирургических больных

Периоперационное ведение больных сахарным диабетом сопряжено со значительными трудностями. С одной стороны, операция способствует декомпенсации сахарного диабета, с другой стороны, голодание в послеоперационном периоде может привести к гипогликемии. Чтобы не допустить острых осложнений сахарного диабета и обеспечить благоприятные условия для заживления раны, контроль уровня глюкозы (он должен составлять 100—250 мг%) должен быть особенно тщательным. Плановые операции откладывают до компенсации сахарного диабета. Малые операции лучше проводить рано утром, чтобы свести к минимуму изменения распорядка дня и схемы лечения.

XV. Изменения схемы лечения. Учитывают тип диабета, проводимое лечение и характер предстоящей операции. Соблюдают общие правила лечения декомпенсации (см. гл. 21, п. III.Е). Диетические ограничения для нормализации уровня глюкозы не используют.

А. Диета. Если лечение сводилось к диете, то дополнительных мер обычно не требуется. При уровне глюкозы натощак более 200 мг% назначают инсулин.

Б. Пероральные сахаропонижающие средства отменяют за сутки до большой операции и непосредственно перед малой операцией. Прием возобновляют, как только больной сможет есть. В случае гипергликемии вводят инсулин.

В. Инсулинотерапия. Тактика зависит от типа сахарного диабета и проводившегося лечения. В любом случае необходимо часто проверять уровень глюкозы и держать наготове капельницу с глюкозой на случай гипогликемии.

1. Инсулинозависимый сахарный диабет. Лечение инсулином не прерывают. Если больной не может есть, то для предупреждения липолиза и кетогенеза вводят 5% глюкозу. Необходимо постоянно следить не только за концентрацией глюкозы, но и за уровнями электролитов и кетоновых тел: в послеоперационном периоде кетоацидоз может развиться при почти нормальном уровне глюкозы.

а. Обычная инсулинотерапия. С утра в день операции дозу инсулина средней длительности действия снижают вдвое. Инсулин короткого действия вводят, ориентируясь на уровень глюкозы крови, каждые 4—6 ч. Можно использовать комбинированные препараты.

б. Режим многократных инъекций. Дозы препаратов, покрывающих базальную потребность в инсулине (то есть длительного действия), не меняют. Инсулин короткого действия вводят, ориентируясь на уровень глюкозы крови, каждые 4—6 ч. Как только больной сможет есть, возобновляют режим многократных инъекций.

2. Инсулинонезависимый сахарный диабет. Лечение зависит от тяжести операции и потребности в инсулине до операции. Если обычная суточная доза невелика, то перед малой операцией инсулин можно не вводить, а в дальнейшем использовать препараты короткого действия, ориентируясь на уровень глюкозы крови. Если потребность в инсулине значительна (> 50 ед/сут) и предстоит большая операция, то введение инсулина продолжают, снизив дозу препаратов средней длительности действия в 1,5—2 раза и добавляя препараты короткого действия по мере необходимости.

Г. В/в введение инсулина используют при наиболее тяжелых операциях (коронарное шунтирование, трансплантация почки). Введение начинают перед операцией и продолжают до стабилизации состояния. Начальную скорость введения рассчитывают так, чтобы общая суточная доза составляла половину обычной суточной дозы. Если больной ранее не получал инсулина, введение начинают со скоростью 0,5—1 ед/ч. Далее дозу корректируют, ориентируясь на уровень глюкозы, который определяют каждый час.

XVI. Экстренные операции иногда приходится выполнять при тяжелой гипергликемии, диабетическом кетоацидозе и гиперосмолярной коме. Инсулин в таких случаях вводят в/в; перед операцией нужно по возможности восстановить ОЦК.

XVII. Хронические осложнения сахарного диабета могут существенно осложнить течение послеоперационного периода. При атеросклерозе коронарных артерий вероятен инфаркт миокарда, причем на фоне диабетической нейропатии он может протекать в безболевой форме. Нейропатия предрасполагает также к пролежням (особенно на пятках).

Хронические осложнения сахарного диабета

Хронические осложнения развиваются при сахарном диабете всех типов. Хотя определенную роль играет генетическая предрасположенность, главный фактор их развития — длительная гипергликемия, а основной способ профилактики — поддержание нормального уровня глюкозы.

XVIII. Поражение глаз. Наблюдение офтальмолога показано при инсулинозависимом сахарном диабете после 5 лет болезни, при инсулинонезависимом — с момента установления диагноза. Осмотр проводится не реже 1 раза в год. При ухудшении зрения консультация офтальмолога показана независимо от давности и типа диабета.

А. Диабетическая ретинопатия проходит две стадии.

1. Непролиферативная ретинопатия характеризуется увеличением сосудистой проницаемости, экссудатами, кровоизлияниями, микроаневризмами и отеком сетчатки. Отек желтого пятна грозит слепотой, поэтому при резком ухудшении зрения, особенно если оно не корректируется очками, показана срочная консультация офтальмолога.

2. Пролиферативная ретинопатия характеризуется прорастанием сосудов в стекловидное тело и его деформацией, ведущей к отслойке сетчатки. Основной метод лечения на обеих стадиях — лазерная фотокоагуляция, она позволяет предотвратить или отсрочить потерю зрения. При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело применяют витрэктомию.

Б. Другие поражения глаз. Кроме диабетической ретинопатии встречаются катаракта, глаукома, ишемическая нейропатия зрительного нерва, парез глазодвигательных мышц. В начале заболевания при резком подъеме уровня глюкозы ухудшение зрения может быть вызвано отеком хрусталика; при компенсации диабета отек спадает и зрение восстанавливается. Диплопия указывает на поражение черепных нервов. Мушки, пятна и паутина перед глазами могут означать кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело и требуют немедленной консультации офтальмолога.

XIX. Диабетическая нейропатия может проявляться двигательными, чувствительными и вегетативными нарушениями.

А. Двигательные нарушения проявляются слабостью и атрофией мышц; показана ЛФК и физиотерапия.

Б. Боль характерна для диабетической мононейропатии (в этом случае необходим дифференциальный диагноз с ущемлением нерва), но встречается и при диабетической полинейропатии. Надежного лечения нет, облегчению состояния способствует нормализация уровня глюкозы, назначают также амитриптилин (10—150 мг внутрь на ночь), капсаициновый крем (начинает действовать только через несколько месяцев постоянного применения) и анальгетики.

В. Потеря болевой чувствительности. Лечения не существует. Больных учат избегать травм и ожогов.

Г. Вегетативная нейропатия проявляется ортостатической гипотонией, тахикардией, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, нарушениями функции ЖКТ и импотенцией. Из-за нарушений висцеральной чувствительности инфаркт миокарда нередко протекает в безболевой форме.

1. Ортостатическая гипотония. Рекомендуют спать с приподнятым головным концом кровати, вставать медленно, особенно по утрам после длительного пребывания в постели. Иногда помогает хлорид натрия в таблетках (1—4 г внутрь 4 раза в сутки) и флудрокортизон (0,1—0,3 мг внутрь 1 раз в сутки). Такое лечение осложняет проведение гипотензивной терапии и само может вызвать артериальную гипертонию, гипокалиемию и даже отек легких.

2. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря приводит к задержке либо недержанию мочи. Задержку мочи больные часто не замечают, тогда основным проявлением становится рецидивирующая инфекция мочевых путей. Чтобы облегчить мочеиспускание, надавливают рукой на область мочевого пузыря, иногда приходится прибегать к катетеризации (каждые 3—6 ч в течение дня).

3. Понос следует отличать от другого проявления вегетативной нейропатии — недержания кала. Следует также учитывать, что понос может быть вызван самыми разными причинами, прежде всего инфекцией (см. гл. 16, пп. XXXVI—XXXIX).

4. Парез желудка проявляется ранним насыщением, тошнотой и рвотой. Назначают цизаприд (10—20 мг внутрь 2 раза в сутки), метоклопрамид (10—20 мг внутрь за 30—60 мин до еды и перед сном) или амитриптилин (25 мг внутрь на ночь). Длительного приема этих лекарств по возможности следует избегать (см. также гл. 16, пп. XV—XVII).

5. Импотенция развивается в результате диабетической нейропатии, играют роль также поражение сосудов и, возможно, психологические факторы. Больного направляют к специалисту, иногда помогает нормализация уровня глюкозы.

XX. Диабетическая нефропатия начинается с протеинурии, затем развивается нефротический синдром, артериальная гипертония и ХПН. Замедлить прогрессирование диабетической нефропатии позволяют нормализация уровня глюкозы, низкобелковая диета, нормализация АД и ингибиторы АПФ. Предполагается, что способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование диабетической нефропатии не обусловлена их гипотензивным действием (N Engl J Med 329:1456, 1993). Диабетическая нефропатия — относительное противопоказание к введению йодсодержащих контрастных веществ.

XXI. Атеросклероз при сахарном диабете, особенно инсулинонезависимом, развивается очень быстро. Замедлить его развитие позволяет устранение гиперлипопротеидемии, нормализация АД и отказ от курения. Клинические проявления включают облитерирующий атеросклероз артерий конечностей, инфаркт миокарда и инсульт. При перемежающейся хромоте показано хирургическое лечение, если оно невозможно, назначают пентоксифиллин, 400 мг внутрь 3 раза в сутки. При появлении одышки и нарастании гипергликемии следует заподозрить инфаркт миокарда (при сахарном диабете он часто протекает без болей). Раз в год проводят ЭКГ и нагрузочные пробы.

XXII. Диабетическая стопа. В развитии этого осложнения играют роль нейропатия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и инфекция. Из-за нейропатии стопа деформируется и легко повреждается при ходьбе, особенно если больной носит тесную обувь. Мелкое повреждение, незамеченное из-за снижения чувствительности, в условиях плохого кровоснабжения быстро превращается в обширную язву, присоединяется инфекция, и в конце концов развиваются обширный некроз, остеомиелит и патологические переломы.

А. Профилактика. Обувь должна подходить идеально. Стопы постоянно должны быть чистыми и сухими; их ежедневно осматривают, обращая внимание на малейшие повреждения. Необходимо регулярно стричь ногти и удалять омозолелости, соблюдая при этом крайнюю осторожность.

Б. Лечение. Для заживления язвы следует полностью устранить давление на пораженный участок. Обычно для этого необходима госпитализация и постельный режим. При присоединении инфекции показаны хирургическая обработка и антибиотики широкого спектра действия. Хороший эффект дает восстановление проходимости сосудов. При неэффективности этих мер проводят ампутацию.

Гипогликемия

Гипогликемия встречается при многих заболеваниях, но чаще всего — при лечении сахарного диабета инсулином и производными сульфанилмочевины. Нередко именно гипогликемия препятствует стойкой нормализации уровня глюкозы у таких больных. Гипогликемия требует неотложного лечения, еще важнее не допускать ее развития.

XXIII. Гипогликемия при сахарном диабете может быть вызвана пропуском приема пищи, физической нагрузкой или передозировкой инсулина. Лечение зависит от тяжести состояния. При тяжелых и частых приступах гипогликемии следует пересмотреть план лечения.

А. Клиническая картина складывается из адренергических (раздражительность, тремор, потливость, тахикардия) и неврологических (судороги, сопор, кома, очаговые нарушения) симптомов. Адренергические симптомы обычно предшествуют неврологическим; неврологические симптомы свидетельствуют о тяжести гипогликемии. Для подтверждения диагноза желательно определить уровень глюкозы в крови.

Б. Лечение приступов гипогликемии зависит от степени нарушения сознания, уровня глюкозы в крови и ближайшего прогноза. При передозировке производных сульфанилмочевины показано длительное наблюдение. Об эффективности лечения судят по уровню глюкозы в крови, который определяют каждые 15—30 мин, пока не исчезнет опасность рецидива гипогликемии.

1. Прием углеводов. Этой меры достаточно, если больной в сознании и гипогликемия не вызвана передозировкой лекарственных средств. Сладкие напитки часто вызывают гипергликемию, поэтому в легких случаях можно ограничиться стаканом сока без сахара, несколькими дольками апельсина или бутербродом с сыром.

2. В/в введение глюкозы показано, если больной без сознания или не может есть, если гипогликемия вызвана передозировкой лекарственных средств и предположительно будет длительной. Вводят 25—50 мл 50% глюкозы в/в струйно, затем переходят на инфузию 5—10% раствора, поддерживая уровень глюкозы в крови выше 100 мг%.

3. Глюкагон, 1 мг в/м или п/к, применяют при тяжелой гипогликемии, если больной не может есть, а ввести глюкозу в/в не удается. Глюкагон может вызвать рвоту, поэтому надо следить за тем, чтобы не произошло аспирации желудочного содержимого. Больные, у которых случаются тяжелые приступы гипогликемии, должны всегда иметь глюкагон при себе; все домашние должны знать, в каких случаях и как его использовать.

В. Предупреждение гипогликемии. Если больной получает производные сульфанилмочевины, их дозу снижают. У больных, получающих инсулин, тактика зависит от тяжести и регулярности приступов. Если приступы возникают в один и тот же час, достаточно изменить время инъекций; если же тяжелые затяжные приступы возникают в разное время, снижают суточную дозу. Другой способ борьбы с гипогликемией — увеличение общей калорийности рациона и учащение приемов пищи, ограничение физической нагрузки.

Г. Гипогликемия без предвестников. Адренергические симптомы гипогликемии (см. гл. 21, п. XXIII.А) у некоторых больных отсутствуют, легкой гипогликемии они не чувствуют, а при дальнейшем снижении уровня глюкозы сразу теряют сознание. Проводить инсулинотерапию у таких больных следует очень осторожно, не стремясь к нормализации уровня глюкозы; через некоторое время способность распознавать гипогликемию может восстановиться. Причиной отсутствия адренергических симптомов могут быть бета-адреноблокаторы — в таком случае их следует отменить.

XXIV. Гипогликемия при других заболеваниях. Различают гипогликемию голодания (возникает натощак) и реактивную гипогликемию (возникает после еды).

А. Гипогликемия голодания встречается при инсулиноме, тяжелой печеночной недостаточности, надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, дефиците СТГ, у истощенных больных с ХПН. Гипогликемия голодания обычно стойкая и требует в/в введения глюкозы. Особенно тяжело течет алкогольная гипогликемия; обычно она развивается у истощенных больных алкоголизмом, но возможна и у здоровых людей при приеме алкоголя в большой дозе натощак.

Б. Реактивная гипогликемия развивается под действием инсулина, секретируемого в ответ на прием пищи. Как правило, она быстро проходит и по клинической картине сходна с легкой гипогликемией, вызванной передозировкой инсулина. Чаще всего реактивная гипогликемия встречается после операций на желудке, нарушающих функцию сфинктера привратника (пострезекционная гипогликемия). Такая гипогликемия развивается через 1—2 ч после еды. Для так называемой идиопатической реактивной гипогликемии характерно более позднее начало (через 3—5 ч после еды); она встречается у здоровых в остальном людей, иногда с нарушением толерантности к глюкозе.