• Вступление
• 1. Ведение больного в клинике внутренних болезней
• Искусственное питание
• 3. Водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения
• 4. Артериальная гипертония
• 5. Ишемическая болезнь сердца
• 6. Сердечная недостаточность, кардиомиопатии и пороки сердца
• 7. Нарушения ритма сердца
• 8. Сердечно-легочная реанимация
• 9. Острая дыхательная недостаточность и шок
• 10. Болезни легких
• 11. Аллергические болезни
• 12. Болезни почек
• 13. Антимикробные средства
• 14. Лечение инфекций
• 15. Иммунодефицит
• 16. Болезни желудочно-кишечного тракта
• 17. Болезни печени
• 18. Расстройства гемостаза
• 19. Анемии и переливание крови
• 20. Лечение злокачественных новообразований
• 21. Сахарный диабет
• 22. Эндокринные болезни
• 23. Нарушения липидного обмена
• 24. Нарушения минерального обмена и болезни костей
• 25. Ревматические болезни
• 26. Неотложные неврологические состояния
• 27. Отдельные неотложные состояния

• А. Лабораторные нормы
• Б. Растворы для внутривенного введения
• В. Защита от больничной инфекции
• Г. Основные параметры и формулы для врачей-реаниматологов
• 28. Таблицы и рисунки

Глава 14. Лечение инфекций

Л. Манди, П. Л'Екье

Принципы антимикробной терапии

Ошибки антимикробной терапии обходятся дорого. Больной не получает правильного лечения, напрасно подвергается риску побочного действия антибиотиков и тратит деньги. Неправильная антибиотикотерапия способствует распространению устойчивых штаммов. При назначении антимикробной терапии нужно учитывать прежде всего особенности возбудителя и состояние больного.

I. Эмпирическая антимикробная терапия. Нередко антимикробную терапию приходится начинать до определения возбудителя и его чувствительности. Такая терапия называется эмпирической. Комбинацию антибиотиков подбирают так, чтобы она была активна в отношении наиболее вероятных возбудителей; после получения результатов посева и определения чувствительности схему при необходимости меняют.

А. Микроскопия с окраской по Граму позволяет сразу очертить круг возможных возбудителей и в дальнейшем помогает интерпретации результатов посева.

Б. Особенности местной микрофлоры. Распространенность разных возбудителей и спектр их устойчивости к антибиотикам различается от местности к местности и от больницы к больнице. Эти особенности необходимо учитывать при назначении эмпирической терапии.

В. Посев позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Если есть подозрения, что микроорганизм требует особых условий транспортировки, нужно связаться с микробиологической лабораторией.

II. Состояние больного определяет сроки начала антимикробной терапии, выбор препарата и пути введения. Обследование проводят быстро; основное внимание обращают на тяжесть общего состояния, нарушения гемодинамики и состояние иммунитета; оценивают вероятность быстрого прогрессирования болезни.

А. Сроки начала антимикробной терапии. Если состояние больного тяжелое, эмпирическую терапию начинают немедленно. Так поступают, в частности, при сепсисе, менингите, быстропрогрессирующих анаэробных и некротизирующих инфекциях. Немедленное начало терапии показано и при тяжелых нарушениях иммунитета, например при лихорадке у больного с агранулоцитозом или аспленией. При менее выраженных нарушениях иммунитета лихорадка сама по себе не служит показанием к антимикробной терапии. Если состояние удовлетворительное, лучше дождаться определения возбудителя, не подвергая больного риску побочного действия эмпирически назначенных препаратов.

Б. Путь введения. При тяжелых инфекциях антибиотики обычно вводят в/в, в более легких случаях — в/м или внутрь. Прием внутрь допустим, если он хорошо переносится и обеспечивает достаточную концентрацию препарата в очаге инфекции.

В. Бактерицидные и бактериостатические антибиотики. Бактерицидные антибиотики показаны при нарушениях иммунитета и угрожающих жизни инфекциях. Они предпочтительны и в случаях, когда очаг инфекции труднодоступен для иммунной системы (менингит, остеомиелит).

Г. Беременность и послеродовой период. Антибиотиков, абсолютно безопасных при беременности, не существует. Предпочтение обычно отдают пенициллинам и цефалоспоринам. Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны. Сульфаниламиды и аминогликозиды лучше заменять другими препаратами (см. «Фармакологический справочник», приложение В). Следует также учитывать, что большинство антибиотиков проникают в молоко.

III. Комбинированная антимикробная терапия оправдана далеко не всегда: она может приводить к взаимному ослаблению действия и усилению токсичности препаратов, способствовать отбору устойчивых штаммов. Эмпирически комбинированную терапию назначают в наиболее тяжелых случаях, когда возбудитель (или спектр его устойчивости) неизвестен даже приблизительно, а последствия назначения неэффективного антибиотика могут оказаться слишком тяжелыми. Когда возбудитель известен, к комбинированной терапии прибегают в следующих случаях: 1) необходим синергизм антибиотиков (энтерококковый эндокардит), 2) заболевание вызвано смешанной микрофлорой (вторичный перитонит), 3) необходимо предотвратить развитие лекарственной устойчивости (туберкулез).

IV. Оценка антимикробной терапии. Начиная или изменяя антимикробную терапию, следует задать себе следующие вопросы: 1) является ли обнаруженный микроорганизм возбудителем, 2) не приобрел ли он устойчивости к антибиотикам, 3) достаточна ли доза препарата, 4) проникает ли он в очаг инфекции, 5) если лихорадка сохраняется, то какова ее причина: основное заболевание, побочное действие терапии или присоединение новой инфекции.

V. Продолжительность антимикробной терапии зависит от тяжести и локализации инфекции. При острых неосложненных инфекциях антимикробную терапию продолжают по меньшей мере 72 ч после исчезновения лихорадки и других появлений заболевания. При инфекциях некоторых локализаций (например, остеомиелит, инфекционный эндокардит и артрит) необходима более длительная терапия.

Лихорадка и сыпь

Геморрагическая сыпь в сочетании с лихорадкой может быть проявлением крайне опасной инфекции и требует срочного обследования. Если при этом имеется головная боль, показана люмбальная пункция для исключения менингита.

VI. Эмпирическая терапия. В тяжелых случаях, если по клиническим данным установить диагноз не удается, назначают антибиотики, активные в отношении возбудителей наиболее опасных инфекций — менингококкового и пневмококкового сепсиса и пятнистой лихорадки Скалистых гор. Обычно используют цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч, в сочетании с доксициклином, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч. По мере поступления результатов микробиологических исследований терапию при необходимости меняют.

VII. Отдельные заболевания

А. Менингококковый сепсис характеризуется стремительным течением и высокой летальностью; его всегда нужно заподозрить при сочетании лихорадки с геморрагической или пятнистой сыпью. Диагноз устанавливают при микроскопии окрашенных по Граму лейкоконцентрата, соскобов элементов сыпи и СМЖ. При выявлении менингококка назначают бензилпенициллин, 0,3 млн ед/кг/сут в/в (максимальная доза — 24 млн ед/сут), интервал между введениями — 2 ч. После определения чувствительности, если возбудитель оказался устойчивым к пенициллину, переходят на цефалоспорины. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам можно использовать хлорамфеникол.

Б. Другие инкапсулированные бактерии (пневмококк, Haemophilus influenzae) могут вызывать сепсис, сходный с менингококковым, особенно при асплении и функциональном аспленизме (см. гл. 14, п. X—XIII).

В. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (см. гл. 14, п. XLIX.А). Возбудитель — Rickettsia rickettsii. Заболевание начинается с лихорадки, озноба, головной боли и миалгии. Через 1—5 сут обычно появляется характерная сыпь: вначале пятна, затем папулы и петехии, иногда с некрозами. Лечение: доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч в течение 14 сут, или хлорамфеникол, 1 г в/в каждые 6 ч в течение 14 сут.

Г. Эрлихиоз. Возбудитель — Ehrlichia chaffeensis или другие Ehrlichia spp. По клиническим проявлениям эрлихиоз может быть неотличим от пятнистой лихорадки Скалистых гор. Лечение: доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч. Хлорамфеникол неэффективен.

Д. Другие инфекции, протекающие с пятнистой, пятнисто-папулезной или петехиальной сыпью: брюшной тиф, инфекционный эндокардит, гонококковый сепсис, диссеминированный кандидоз у больных с нейтропенией. Неинфекционные причины: лекарственные средства (например, ТМП/СМК) и коллагенозы (например, СКВ). Длительная упорная сыпь может быть вызвана патомимией (повреждение, наносимое самим больным из-за психического расстройства или в поисках выгоды).

Сепсис

VIII. Возбудители сепсиса — чаще всего бактерии, реже — грибы или вирусы.

IX. Антимикробная терапия должна быть начата как можно раньше. Если известны ворота инфекции, применяют антибиотики, действующие на возбудителей, наиболее вероятных при данной локализации. Если ворота инфекции неизвестны, ориентируются на клиническую ситуацию (см. ниже). До начала лечения берут пробы биологических жидкостей для посева и окраски по Граму, в том числе две пробы крови из разных вен.

А. Внебольничный сепсис в отсутствие предрасполагающих факторов. Назначают цефалоспорин первого поколения в сочетании с аминогликозидом.

Б. Аспления или функциональный аспленизм. Вероятные возбудители — инкапсулированные бактерии (пневмококк, Haemophilus influenzae, менингококк). Показан бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 2—4 ч, или ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч, плюс цефалоспорин третьего поколения (например, цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч). Выявить возбудителя позволяет микроскопия лейкоконцентрата с окраской по Граму.

В. Больничный сепсис у больного с сосудистым катетером обычно вызывают Staphylococcus aureus, другие стафилококки, грамотрицательные аэробные палочки и энтерококки. Назначают ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Г. Нейтропения. Сепсис может быть вызван Pseudomonas aeruginosa, поэтому применяют бета-лактамные антибиотики, активные в отношении Pseudomonas spp. Больным с центральным венозным катетером дополнительно назначают антибиотик, эффективный в отношении стафилококков, например ванкомицин.

Бактериальный менингит

Менингит следует заподозрить при сочетании неврологической симптоматики и лихорадки, особенно после инфекционного заболевания или черепно-мозговой травмы. Менингит требует неотложного лечения, его начинают, не дожидаясь завершения обследования. Основные возбудители бактериального менингита — пневмококк и менингококк.

X. Диагностика основывается на исследовании СМЖ. При подозрении на повышение ВЧД (очаговая неврологическая симптоматика, угнетение сознания) перед люмбальной пункцией проводят КТ для исключения объемного образования. Антибиотики в таких случаях назначают немедленно.

А. Исследование СМЖ. При люмбальной пункции измеряют давление СМЖ и берут пробу для исследования, часть ее замораживают при –70°C на случай, если понадобятся дополнительные исследования.

1. Подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы. Нейтрофильный плеоцитоз — признак бактериального менингита (поначалу может отсутствовать); встречается также на ранней стадии вирусного менингита. Лимфоцитарный плеоцитоз характерен для вирусного, туберкулезного и грибкового менингита.

2. Глюкоза и белок. При бактериальном, туберкулезном и грибковом менингите концентрация белка повышена, а глюкозы снижена.

3. Бактериоскопия с окраской по Граму и Цилю—Нильсену.

4. Микроскопия нативного препарата позволяет выявить амебы и грибы.

5. Посев может быть отрицательным при вирусном, грибковом и туберкулезном менингите, параменингеальной инфекции, опухоли, субарахноидальном кровоизлиянии, травме, а также после начала антибактериальной терапии.

6. Иммунологические методы. Выявление капсульных полисахаридных антигенов Cryptococcus neoformans методом латекс-агглютинации достаточно чувствительно и специфично. Менее надежно определение антигенов пневмококка, Haemophilus influenzae, менингококков групп A и C и Streptococcus agalactiae (частый возбудитель менингита у новорожденных).

Б. Другие исследования. На микробиологическое исследование направляют кровь, мазки из носа и зева, соскобы и аспираты элементов сыпи, кал.

XI. Поддерживающая терапия. Следят за электролитным балансом и дыханием. При судорогах ограничивают потребление жидкости (см. гл. 26, пп. XVII—XIX). Целесообразность применения кортикостероидов остается спорной.

XII. Эмпирическая антимикробная терапия. При подозрении на бактериальный менингит лечение антибиотиками в высоких дозах в/в начинают, не дожидаясь результатов посева. При выборе препарата ориентируются на клиническую ситуацию и результаты окраски по Граму. Если при микроскопии бактерий не обнаружено, назначают цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч, или цефотаксим, 2 г в/в каждые 4 ч). В местностях, где более 5% штаммов пневмококка устойчивы к этим препаратам, добавляют ванкомицин. При иммунодефиците и у больных старше 50 лет вероятный возбудитель — Listeria spp., в таких случаях дополнительно назначают ампициллин. Если менингит развился после нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы, необходима комбинация максимально широкого спектра действия — ванкомицин в сочетании с цефтазидимом. После получения результатов посева терапию корректируют.

XIII. Отдельные возбудители

А. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Если возбудитель чувствителен к пенициллинам, применяют бензилпенициллин. Препарат вводят в/в каждые 2—4 ч, суточная доза 0,3 млн ед/кг (но не более 24 млн ед), продолжительность терапии — 10—14 сут. При аллергии к пенициллинам либо проводят кожные пробы и десенсибилизацию, либо (если реакция была легкой) назначают цефтриаксон или цефотаксим, либо назначают хлорамфеникол, 1—1,5 г в/в каждые 6 ч, или ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч. Если возбудитель устойчив к пенициллинам, то, ориентируясь на результаты определения чувствительности, выбирают один из цефалоспоринов либо назначают комбинацию из нескольких антибиотиков (N Engl J Med 336:708, 1997).

Б. Менингококк (Neisseria meningitidis). Показан бензилпенициллин в/в каждые 2 ч, суточная доза 0,3 млн ед/кг (но не более 24 млн ед), лечение прекращают через 5 сут после нормализации температуры. При аллергии к пенициллинам либо проводят кожные пробы и десенсибилизацию, либо назначают цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч, или цефотаксим, 2 г в/в каждые 4 ч, либо назначают хлорамфеникол. Больного помещают в отдельную палату; в первые 24 ч соблюдают меры защиты от воздушно-капельной передачи инфекций (см. приложение В). Лицам, тесно контактировавшим с больным (например, живущим с ним в одной квартире), показана профилактика: рифампицин, 600 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 сут, или ципрофлоксацин, 750 мг внутрь однократно, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно. При рецидивирующей менингококковой инфекции исключают недостаточность компонентов комплемента C6—C9.

В. Haemophilus influenzae редко вызывает менингит у взрослых. Назначают цефотаксим или цефтриаксон, а при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам — хлорамфеникол. Если возбудитель не образует бета-лактамазу, лучше всего использовать ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч. Продолжительность лечения — не менее 10 сут.

Г. Staphylococcus aureus. Менингит этой этиологии встречается редко, но течет тяжело. Возбудитель попадает в ЦНС гематогенно (при выраженной бактериемии), из параменингеального очага либо при нейрохирургических вмешательствах и черепно-мозговой травме. Назначают оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч. При аллергии к пенициллинам, а также при подтвержденной или предполагаемой устойчивости возбудителя к оксациллину назначают ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч. Желательно, особенно при малой эффективности лечения, определение концентрации препарата в СМЖ. Если одного ванкомицина недостаточно, добавляют рифампицин.

Д. Staphylococcus epidermidis и другие коагулазаотрицательные стафилококки могут вызвать менингит при инфицировании желудочкового ликворотводящего шунта. Назначают ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч; инъекции можно дополнить введением препарата через дренажный шунт, 10 мг 1 раз в сутки или через день. Добавление рифампицина не повышает эффективности терапии. Шунт часто приходится удалять.

Е. Грамотрицательные палочки вызывают менингит у пожилых и ослабленных лиц, новорожденных, после черепно-мозговых травм и нейрохирургических вмешательств. В зависимости от чувствительности возбудителя применяют цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ТМП/СМК, хлорамфеникол и ампициллин. При менингите, вызванном Pseudomonas aeruginosa, эффективен цефтазидим, 2 г в/в каждые 8 ч; обычно его назначают в сочетании с аминогликозидами в/в.

Ж. Listeria monocytogenes вызывает менингит при иммунодефиците и у пожилых. Назначают ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч, или бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 2 ч, в сочетании с аминогликозидами в/в; длительность лечения — не менее 3—4 нед. При аллергии к пенициллинам применяют ТМП/СМК, 5/25 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит чаще всего вызывают грамположительные кокки. Грамотрицательная микрофлора и грибы встречаются редко, обычно у инъекционных наркоманов и у больных с протезированными клапанами. Течение болезни определяется прежде всего возбудителем. Высоко патогенные возбудители (например, Staphylococcus aureus) чаще вызывают острый инфекционный эндокардит, который нередко поражает неизмененные клапаны и течет стремительно, приводя к смерти менее чем за 6 нед (иногда за несколько суток). Заражение часто происходит при введении бактерий непосредственно в кровоток, как, например, у больных с сосудистыми катетерами и инъекционных наркоманов, нередко при этом поражаются правые отделы сердца. Менее патогенные возбудители чаще вызывают подострый инфекционный эндокардит, обычно он поражает уже измененные клапаны левых отделов сердца, течет более длительно с невысокой лихорадкой, похуданием, иммунокомплексными (гломерулонефрит, артрит) и эмболическими (инфаркты головного мозга, почек, селезенки, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) проявлениями. Возбудители — представители нормальной микрофлоры человека — попадают в кровоток при различных инвазивных манипуляциях, например при удалении зуба, как в случае зеленящих стрептококков (обитатели полости рта и наиболее частые возбудители подострого инфекционного эндокардита).

XIV. Диагностика. Основной критерий — длительная бактериемия при соответствующей клинической картине.

А. Посев крови. С получасовым интервалом берут три пробы крови из разных вен. До начала антибиотикотерапии вероятность выявления возбудителя составляет 90%, через 1—2 нед лечения она существенно снижается.

Б. ЭхоКГ. Если диагноз инфекционного эндокардита установлен, то выявление вегетаций на трансторакальной ЭхоКГ говорит о высоком риске эмболии, разрыва створки клапана и сердечной недостаточности. Однако в установлении диагноза инфекционного эндокардита ЭхоКГ роли не играет (хотя включена, например, в критерии Университета Дьюка). Метод дает как ложноотрицательные, так и ложноположительные (при миксоматозной дегенерации клапанов, разрывах хорд и миксоме предсердия) результаты. По сравнению с обычной, трансторакальной, чреспищеводная ЭхоКГ более чувствительна. Выявленные на ЭхоКГ вегетации не служат показанием для хирургического лечения. Они могут сохраняться без изменений по крайней мере 3 года после излечения.

XV. Лечение инфекционного эндокардита требует назначения антибиотиков в высоких дозах на долгий срок. Очень важна оценка чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лучше использовать метод серийных разведений (он дает возможность определить МПК и МБК), чем диффузию в агаре. Некоторые возбудители, например энтерококки, известны своей устойчивостью ко многим антибиотикам, в таких случаях необходима оценка бактерицидной активности сыворотки. Необходима она и при недостаточной эффективности лечения. Максимальный и минимальный бактерицидный титр сыворотки должен составлять соответственно 1:64 и 1:32 (или хотя бы 1:16 и 1:8).

А. Острый инфекционный эндокардит. Лечение начинают, не дожидаясь результатов посева. Наиболее вероятные возбудители — Staphylococcus aureus или грамотрицательные палочки. Назначают оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч, в сочетании с гентамицином или тобрамицином, 1,5—2 мг/кг в/в каждые 8 ч. После получения результатов посева лечение при необходимости меняют.

Б. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается стрептококками и в 90% случаев излечивается пенициллином. При заболеваниях толстой кишки (включая злокачественные опухоли) инфекционный эндокардит часто вызывает Streptococcus bovis и несколько реже — Streptococcus pyogenes.

1. Зеленящие стрептококки. Схема терапии зависит от чувствительности возбудителя к бензилпенициллину.

а. МПК < 0,1 мкг/мл (высокая чувствительность). Бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 нед. Добавление гентамицина, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч, позволяет сократить срок лечения до 2 нед, однако при наличии факторов риска токсичности аминогликозидов эту схему лучше не применять.

б. МПК 0,5—0,1 мкг/мл (средняя чувствительность). Бензилпенициллин, 3 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 нед; первые 2 нед в сочетании с гентамицином, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.

в. МПК > 0,5 мкг/мл (низкая чувствительность). Лечение как при эндокардите, вызванном энтерококками.

2. Streptococcus pyogenes и пневмококк. Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4—6 нед.

3. Энтерококк. Ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч (или бензилпенициллин, 3—5 млн ед в/в каждые 4 ч), в сочетании с гентамицином, 1—1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 4—6 нед. Если возбудитель вырабатывает бета-лактамазу или есть аллергия к пенициллинам, применяют ванкомицин в сочетании с аминогликозидами, при этом необходимо следить за концентрацией препаратов в крови, определять бактерицидную активность сыворотки, до начала лечения и затем еженедельно проводить аудиометрию. Устойчивость к одному из аминогликозидов распространяется на всю группу. Схема лечения для такой ситуации не разработана.

4. Staphylococcus aureus. Применяют оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед; в первые 3—5 сут его можно сочетать с аминогликозидами. При эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов прогноз относительно благоприятный, и антибиотикотерапию можно ограничить 4 нед. При выявлении метициллиноустойчивых штаммов показан ванкомицин. Цефалоспорины в таких случаях не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.

5. Staphylococcus epidermidis — все более частый возбудитель инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередко устойчив к пенициллинам, в том числе полусинтетическим, и цефалоспоринам. Назначают ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч на 6—8 нед, плюс рифампицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч на 6—8 нед, плюс гентамицин, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч на 2 нед. После определения чувствительности лечение при необходимости меняют. Определение чувствительности Staphylococcus epidermidis к бета-лактамным антибиотикам ненадежно; независимо от результатов исследования их, как правило, не назначают.

6. Группа HACEK объединяет труднокультивируемые медленнорастущие бактерии родов Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella. Это представители нормальной микрофлоры полости рта и довольно частые возбудители подострого инфекционного эндокардита. Показан бензилпенициллин или ампициллин в сочетании с аминогликозидами; длительность лечения — 4 нед. При аллергии к пенициллинам используют цефтриаксон и другие цефалоспорины третьего поколения.

7. Возбудитель неизвестен. Следует предположить, что возбудитель (например, гриб или ауксотрофный штамм стрептококка) не растет на обычных средах, и провести дополнительные микробиологические исследования. Эмпирическая терапия включает бензилпенициллин, 2—3 млн ед в/в каждые 4 ч, или ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч, в сочетании с аминогликозидами в течение 4—6 нед. При аллергии к пенициллинам их заменяют ванкомицином.

В. Эндокардит протезированных клапанов развивается у 1—4% оперированных. Ранний эндокардит (< 2 мес после протезирования) — обычно результат обсеменения во время операции; вероятные возбудители — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, грамотрицательные палочки и Candida spp. Диагноз следует заподозрить при стойкой бактериемии (преходящая бактериемия и лихорадка встречаются в послеоперационном периоде довольно часто). Эндокардит протезированных клапанов лечится с трудом. Необходимо определение МПК и бактерицидного титра сыворотки; длительность лечения не меньше 6 нед. Поздний эндокардит протезированных клапанов (> 2 мес после операции) вызывают те же возбудители, что и эндокардит естественных клапанов.

XVI. Хирургическое лечение. Показания к экстренной операции: 1) стойкая бактериемия, 2) тяжелая сердечная недостаточность, 3) отрыв протезированного клапана, 4) обструкция протезированного клапана. Другие показания к хирургическому лечению: при эндокардите естественных клапанов — повторные эмболии, септическая аневризма, стойкие нарушения проводимости, разрыв хорд или сосочковых мышц, раннее прикрытие митрального клапана по данным ЭхоКГ (признак острой тяжелой аортальной недостаточности); при эндокардите протезированных клапанов — околоклапанная регургитация. Почти не поддается антибиотикотерапии и, как правило, требует хирургического лечения грибковый эндокардит, а иногда и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотикотерапии, но при ухудшении состояния операцию откладывать нельзя.

XVII. Оценка эффективности антимикробной терапии. Посевы крови делают ежедневно до получения отрицательного результата. Лихорадка и бактериемия обычно прекращаются через 3—10 сут лечения. Рецидив лихорадки может быть вызван не только развитием устойчивости, но и эмболией и лекарственной аллергией, поэтому сам по себе он не свидетельствует о неэффективности терапии и не требует ее изменения.

XVIII. Профилактика показана в группах высокого (протезированные клапаны или протезы сосудов, инфекционный эндокардит в анамнезе, врожденные цианотические пороки сердца) и среднего (другие врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с регургитацией или утолщением створок) риска инфекционного эндокардита (см. табл. 14.1). Профилактику проводят до, а не после вмешательства.

А. Стоматологические вмешательства, как правило, требуют профилактики; ее проводят при удалении зуба, манипуляциях на периодонте и пульпе, удалении зубного камня. При пломбировании зуба профилактика не нужна.

Б. Вмешательства на ЖКТ. Профилактика необходима при склеротерапии варикозных вен пищевода, баллонной дилатации пищевода, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Профилактику иногда проводят и при обычных эндоскопических исследованиях и чреспищеводной ЭхоКГ.

В. Роды через естественные родовые пути — относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При кесаревом сечении профилактика не показана.

Г. Бронхоскопия гибким бронхоскопом, в том числе с биопсией, — относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При интубации трахеи профилактика не показана.

Д. Кардиологические процедуры. Катетеризация сердца и установка электрокардиостимулятора профилактики не требуют.

Е. Биопсия кожи профилактики не требует.

Инфекции дыхательных путей

XIX. Инфекции верхних дыхательных путей

А. Фарингит чаще всего вызывают вирусы, но отличить вирусный фарингит от бактериального по клинической картине невозможно. Неинфекционный фарингит встречается при пузырчатке и СКВ.

1. Диагностика

а. Посев мазка из зева у взрослых показан в следующих случаях: ревматизм в анамнезе, контакт с больным стрептококковым фарингитом, выраженная клиническая картина (лихорадка, отделяемое из глотки, увеличение шейных лимфоузлов), безуспешность симптоматической терапии. Основная задача бактериологического исследования — выявить Streptococcus pyogenes: фарингит этой этиологии грозит гнойными осложнениями и ревматизмом и требует немедленного лечения. Наиболее надежные результаты дает посев; более быстрый метод — определение стрептококковых антигенов — хотя и достаточно специфичен, но малочувствителен: положительный результат дает основание начать лечение, а отрицательный должен быть подтвержден посевом.

б. Проба Пауля—Буннелля и микроскопия мазка крови для выявления атипичных мононуклеаров проводятся при подозрении на инфекционный мононуклеоз. Атипичные мононуклеары при отрицательной пробе Пауля—Буннелля бывают при цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекции.

2. Лечение. В большинстве случаев фарингит не требует антимикробной терапии (лечение гонококкового фарингита — см. гл. 14, п. XXXVI.Б). Лечение, направленное против Streptococcus pyogenes, показано при положительном результате посева или определения стрептококковых антигенов, высоком риске ревматизма и обоснованных подозрениях на инфекцию Streptococcus pyogenes. Применяют феноксиметилпенициллин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут, эритромицин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут, или бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн ед в/м однократно. Госпитализация и парентеральное введение препаратов показаны при невозможности глотать и обструкции дыхательных путей — в последнем случае может потребоваться хирургическое вмешательство.

3. Вторичная профилактика ревматизма показана в группах риска стрептококковой инфекции (дети, посещающие детские учреждения, и их родители, учителя, медицинские работники, военнослужащие и лица, живущие в условиях скученности) и у перенесших ревматическую атаку в последние 5 лет. Лучше всего подходит бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн ед в/м 1 раз в 4 нед, используют также феноксиметилпенициллин, 125—250 мг внутрь 2 раза в сутки; сульфадиазин, 1 г внутрь 1 раз в сутки (при нормальной функции почек), и эритромицин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.

Б. Эпиглоттит следует заподозрить при лихорадке, резкой боли в горле и дисфагии в отсутствие изменений в глотке.

1. Диагностика. Надежный и безопасный метод диагностики — рентгенография мягких тканей шеи в боковой проекции. Проводят, кроме того, посев крови и мазка из зева.

2. Лечение. При подозрении на эпиглоттит показана срочная госпитализация и консультация оториноларинголога. Назначают антибиотики, активные в отношении Haemophilus influenzae. Не так давно лучшим из таких препаратов был ампициллин, сегодня (особенно в местностях, где распространены устойчивые штаммы) лечение нередко начинают с цефтриаксона (1—2 г в/в каждые 24 ч), цефотаксима (1—2 г в/в каждые 6—8 ч) или цефуроксима (0,75—1,5 г в/в каждые 8 ч).

В. Синусит возникает при нарушении сообщения между придаточными пазухами и полостью носа. Задача терапии — восстановить сообщение и подавить инфекцию.

1. Острый синусит у взрослых чаще всего вызывают пневмококк, Haemophilus influenzae, анаэробы и риновирусы.

а. Диагностика. У большинства больных имеется насморк с гнойными выделениями, которые стекают назад, в носоглотку, вызывая кашель. Лихорадка бывает менее чем в половине случаев. Возможна боль в области пораженной пазухи, которая усиливается при перкуссии и движениях.

б. Лечение. Бактериологического исследования не требуется; назначают ТМП/СМК (160/800 мг внутрь 2 раза в сутки), лоракарбеф, амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил. Дополнительно применяют (не чаще 3—5 раз в сутки) средства от насморка — фенилэфрин или оксиметазолин. Носовые ходы промывают физиологическим раствором.

2. Хронический синусит

а. Диагностика. Основные симптомы — заложенность носа и затрудненное дыхание, возможны также давящая боль в области пораженных пазух, отделяемое из носа, стекающее в носоглотку, плохое общее самочувствие. Рентгенография неинформативна; основной метод диагностики — КТ во фронтальной проекции с окном для костной ткани, ее можно дополнить эндоскопическим исследованием решетчатого лабиринта. Возбудители — те же, что при остром синусите, а также Staphylococcus aureus, Corynebacterium diphtheriae, Bacteroides и Veillonella spp.

б. Лечение. Назначают антибиотики, активные в отношении анаэробов, и иногда — аэрозоли кортикостероидов местно; может потребоваться эндоскопическое вмешательство.

XX. Инфекции нижних дыхательных путей

А. Острый бронхит

1. Диагностика. Острый бронхит проявляется кашлем с мокротой, признаками инфекции верхних дыхательных путей и иногда — лихорадкой, чаще всего его вызывают вирусы, в частности коронавирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, реже — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae; в ряде случаев за острым бронхитом скрывается коклюш (возбудитель — Bordetella pertussis).

2. Лечение обычно ограничивается противокашлевыми средствами (декстрометорфан, 15 мг внутрь каждые 6 ч). Четких рекомендаций по антибактериальной терапии не существует. При подозрении на коклюш применяют эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или ТМП/СМК, при затяжном течении — эритромицин, 250—500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут, или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. Во время эпидемии гриппа A назначают амантадин или римантадин.

Б. Обострения хронического бронхита

1. Диагностика. Бронхит считается хроническим, если кашель с мокротой длится более 3 мес в году в течение 2 лет подряд. При обострении увеличивается количество мокроты, она становится гнойной, нарастают кашель и одышка. Обострения чаще всего вызваны пневмококком и Haemophilus influenzae, им способствуют курение, загрязнение воздуха и профессиональные вредности.

2. Лечение. Применяют амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки; амоксициллин/клавуланат, 375 мг внутрь 3 раза в сутки; ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки; тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки; доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки.

В. Пневмония — инфекционное воспаление паренхимы легкого. Три основных пути попадания возбудителя в легкое — ингаляция, микро- и макроаспирация.

1. Внебольничная пневмония (N Engl J Med 333:1618, 1995)

а. Диагностика основана на рентгенологическом выявлении нового легочного инфильтрата. Заболевание обычно сопровождается лихорадкой, кашлем с мокротой, болями при дыхании и одышкой. Физикальное исследование выявляет тахипноэ, укорочение перкуторного звука, хрипы и ослабленное дыхание. В 80% случаев пневмонию лечат амбулаторно. Госпитализация показана при тяжелом общем состоянии, дыхательной недостаточности и тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях обследование включает исследование мокроты (посев, микроскопия с окраской по Граму), посев крови и бронхоскопию, которая позволяет подтвердить диагноз морфологически, получить незагрязненный материал для бактериологического исследования и определить концентрацию бактерий в очаге. Сейчас разрабатываются методы быстрого выявления труднокультивируемых микроорганизмов, таких, как Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, с использованием ПЦР. Нарастание уровня специфических антител в период выздоровления по сравнению с острой стадией может помочь диагностике, но не выбору терапии. Если есть плевральный выпот, проводят плевральную пункцию (см. гл. 10, пп. III.А—Б).

б. Лечение. До получения результатов микробиологического исследования тактика зависит от ситуации. Больным моложе 60 лет с нормальным иммунитетом и без сопутствующих заболеваний назначают макролиды или тетрациклин. Больным старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями при амбулаторном лечении назначают цефалоспорины второго поколения, амоксициллин или амоксициллин/клавуланат; иногда в сочетании с макролидами. Госпитализированным больным назначают цефалоспорины второго и третьего поколения, бета-лактамные антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз. Иногда к лечению добавляют макролиды, это особенно оправдано в наиболее тяжелых случаях, когда можно подозревать легионеллез.

2. Больничная пневмония развивается у 0,3—0,7% госпитализированных больных.

а. Диагностика. Больничная пневмония определяется как инфильтрат в легких, возникший после 48 ч госпитализации, в сочетании с лихорадкой и кашлем (кашля может не быть). Самые частые возбудители — грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus. Для бактериологического исследования используют кровь, плевральную жидкость, аспират из эндотрахеальной трубки и материал, полученный при бронхоскопии (с помощью бронхоальвеолярного лаважа или щеточной биопсии). Бронхоскопия, кроме того, дает возможность устранить обтурацию бронха (частая причина больничной пневмонии).

б. Лечение. Эмпирически назначают антибиотики, активные в отношении грамотрицательных бактерий. Дальнейшая терапия основана на данных посева и определения чувствительности возбудителя. При эмпиеме плевры дренируют плевральную полость.

Г. Абсцесс легкого — см. гл. 10, п. XX.

Инфекции ЖКТ и брюшной полости

XXI. Кишечные инфекции, проявляющиеся поносом, обычно излечиваются самостоятельно. Их диагностика и лечение рассмотрены в гл. 16, пп. XXXVI—XXXIX.

XXII. Заболевания, вызываемые Helicobacter pylori, рассмотрены в гл. 16, пп. IX—XIV.

XXIII. Перитонит

А. Первичный перитонит, как правило, возникает у больных с циррозом печени и асцитом. Возбудители обычно — пневмококк, стрептококки, Escherichia coli и другие энтеробактерии; реже — анаэробы и Mycobacterium tuberculosis. Лечение начинают с антибиотиков, наиболее активных в отношении стрептококков, — цефалоспоринов третьего поколения.

Б. Вторичный перитонит вызывает смешанная микрофлора, которая попадает в полость брюшины при перфорации желудка или кишечника или прорыве абсцесса. Чаще всего выявляют энтеробактерий, анаэробов, энтерококков; реже — стафилококков, Mycobacterium tuberculosis и гонококка. Лечение прежде всего хирургическое. Для эмпирической антибактериальной терапии применяют следующие схемы: 1) ампициллин плюс аминогликозид плюс клиндамицин или метронидазол, 2) аминогликозид плюс цефокситин, цефотетан, клиндамицин или хлорамфеникол, 3) монотерапия цефокситином или цефотетаном, 4) карбапенемы при вероятной устойчивости возбудителя. При вторичном перитоните часто образуются абсцессы брюшной полости. Перитонит как осложнение перитонеального диализа описан в гл. 12, п. XXIV.Б.1.а.

XXIV. Инфекции печени и желчных путей

А. Холецистит

1. Диагностика. Холецистит в большинстве случаев развивается при желчнокаменной болезни, обычно ему предшествует желчная колика. На долю некалькулезного холецистита приходится только 5—10% случаев. Острый холецистит проявляется лихорадкой, тошнотой, рвотой, болью в правом подреберье или в эпигастрии; выявляются симптомы раздражения брюшины. У пожилых холецистит может протекать стерто, проявляясь лишь нарушениями сознания и нередко приводя к сепсису. В диагностике используют УЗИ и холесцинтиграфию.

2. Лечение включает введение жидкости в/в, антибиотики широкого спектра действия и анальгетики. В 30% случаев из-за осложнений или неэффективности медикаментозного лечения холецистэктомия проводится в первые 3 сут. В остальных случаях операцию откладывают на 6 нед.

Б. Гепатит — см. гл. 17, пп. III—VI.

В. Холангит

1. Диагностика. Холангит развивается при инфицировании желчных путей нормальной микрофлорой кишечника, чему способствует полная или частичная обтурация общего желчного протока. Различают острый, хронический и первичный склерозирующий холангит. Классические признаки острого холангита — лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха. Дифференциальный диагноз проводят с холециститом.

2. Лечение: в/в введение жидкости, декомпрессия кишечника через назогастральный зонд, антибиотики: ампициллин, аминогликозиды, метронидазол или уреидопенициллины (например, пиперациллин). При безуспешности медикаментозного лечения показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или дренирование желчных путей.

XXV. Аппендицит. Показана аппендэктомия, обычно в сочетании с антибактериальной терапией.

XXVI. Дивертикулит вызывается грамотрицательными палочками и анаэробами. Лечение главным образом медикаментозное: ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки, в сочетании с метронидазолом, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 сут. При перфорации лечение хирургическое.

XXVII. Абсцессы брюшной полости — осложнения первичного или вторичного перитонита. Вызываются смешанной микрофлорой кишечника. В диагностике используют УЗИ и КТ живота. Необходимо дренирование брюшной полости и антимикробная терапия. Применяют цефокситин (один или в сочетании с аминогликозидами), пиперациллин, ампициллин/сульбактам, клиндамицин в сочетании с аминогликозидами, имипенем.

Остеомиелит и инфекции мягких тканей

XXVIII. Остеомиелит следует заподозрить при боли в кости на фоне лихорадки. Для определения возбудителя проводят посев крови или биопсийного материала. Если возбудитель не выявлен, ориентируются на клиническую ситуацию (см. ниже). Антибиотики при остеомиелите применяют в высоких дозах длительно (не менее 6 нед) в/в. Через 2—3 нед можно перейти на прием внутрь — при условии, что он обеспечивает бактерицидную концентрацию.

А. Острый гематогенный остеомиелит обычно вызывается Staphylococcus aureus, которого, как правило, удается высеять из крови. В отсутствие инородных тел и недостаточности кровоснабжения антибактериальная терапия обычно приводит к излечению. Антибиотики выбирают по результатам посева и определения чувствительности. Остеомиелит позвоночника обычно поражает два смежных тела позвонка; частые возбудители — Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки и Mycobacterium tuberculosis. Может осложняться паравертебральным абсцессом.

Б. Негематогенный остеомиелит развивается при непосредственном проникновении инфекции в кость из прилежащего очага (послеоперационный, травматический остеомиелит). Вероятные возбудители — Staphylococcus aureus и грамотрицательные палочки.

В. Остеомиелит при недостаточности кровоснабжения (например, при сахарном диабете) редко удается вылечить одними антибиотиками. Применяют различные методы восстановления проходимости сосудов, иссечение нежизнеспособных тканей; может потребоваться ампутация.

Г. Остеомиелит после погружного остеосинтеза обычно не поддается медикаментозному лечению, и штифт приходится удалять.

Д. Остеомиелит при гемоглобинопатиях чаще всего вызывают Staphylococcus aureus и Salmonella spp. Остеомиелит, вызванный Salmonella spp., может потребовать хирургического лечения и введения ампициллина в/в в высоких дозах или хлорамфеникола, 1 г в/в каждые 6 ч.

Е. Хронический остеомиелит возникает при некрозе и секвестрации участка кости. Показано хирургическое лечение и антибактериальная терапия; при невозможности провести операцию антибактериальная терапия должна быть длительной и интенсивной.

XXIX. Инфекции мягких тканей

А. Рожа почти всегда вызывается Streptococcus pyogenes. Пораженный участок красный, четко ограниченный, слегка приподнят, очень болезнен. Назначают феноксиметилпенициллин, 0,5—1 г внутрь 4 раза в сутки; прокаинбензилпенициллин, 600 000 ед в/м 2 раза в сутки, или бензилпенициллин, 2—6 млн ед/сут в/в. При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч.

Б. Флегмона — разлитое воспаление подкожной клетчатки; в отличие от рожи границы нечеткие. У людей с нормальным иммунитетом флегмону обычно вызывает Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus, клиническая картина при этом одна и та же. Лечение начинают с оксациллина, 1—2 г в/в каждые 6 ч, или цефазолина, 1—2 г в/в каждые 8 ч. При выявлении Streptococcus pyogenes лечение как при роже. При трофических язвах ног у больных сахарным диабетом флегмона часто вызвана смешанной микрофлорой. В таких случаях либо дополнительно назначают антибиотики, эффективные в отношении анаэробов (метронидазол или клиндамицин), либо проводят монотерапию цефокситином, 1—2 г в/в каждые 8 ч.

В. Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei), передается контактным путем. Проявляется зудом межпальцевых промежутков, запястий, локтей, подмышечных впадин, туловища, ягодиц и половых органов; на этих участках можно найти мелкие везикулы или папулы и иногда — чесоточные ходы.

1. Диагностика основана на клинической картине и микроскопии соскобов с папул при малом увеличении (видны клещи, их яйца и экскременты).

2. Лечение. На все тело, кроме лица, наносят 1% линдан (30 мл лосьона или 30 г крема) или 5% перметрин (30 г крема) и оставляют на 8—14 ч. При необходимости обработку повторяют. Постельное и нательное белье стирают в горячей воде.

Г. Гнойный миозит в 90% случаев вызывается Staphylococcus aureus; другие возбудители — Streptococcus pyogenes, Escherichia coli и пневмококк. Пункция пораженного участка позволяет установить возбудителя и выбрать схему антибиотикотерапии; длительность лечения — не меньше 2—3 нед.

Д. Газовая гангрена вызывается Clostridium perfringens, Clostridium septicum и другими анаэробами. Показано экстренное хирургическое вмешательство (иссечение всех пораженных тканей или ампутация). Назначают пенициллин в сочетании с клиндамицином.

Е. Некротический фасциит — редкая, но часто смертельная инфекция мягких тканей, сопровождающаяся обширным тромбозом микроциркуляторного русла и некрозом. Особенно опасно поражение передней брюшной стенки, паховой области и промежности (гангрена Фурнье).

1. Диагностика. Возбудители некротического фасциита — как правило, представители нормальной микрофлоры организма, прежде всего анаэробной. Некоторых возбудителей можно предположить по клинической картине: отек обусловлен Bacteroides fragilis, Clostridium spp., Staphylococcus aureus, Prevotella spp., Streptococcus pyogenes, крепитация — Clostridium spp. и энтеробактериями, зловонный запах — Bacteroides spp.

2. Лечение экстренное: быстрое в/в введение жидкости, антибиотики широкого спектра действия и иссечение пораженных тканей.

Инфекции мочевых путей и половых органов

XXX. Инфекции мочевых путей проявляются лейкоцитурией и учащенным болезненным мочеиспусканием. Диагноз основан на микроскопии нецентрифугированной мочи с окраской по Граму. Бактериурией считается выявление более чем 1 бактерии в поле зрения иммерсионного объектива (при количественном определении — более 10⁵ бактерий в 1 мл), лейкоцитурией — более 8 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении.

А. Острый цистит у женщин в 80% случаев вызван Escherichia coli и в 5—15% случаев — Staphylococcus saprophyticus.

1. Диагностика основана на клинической картине (острое начало, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, болезненность над лобком) и микроскопии мочи. Возбудители и их чувствительность к антибиотикам хорошо известны, поэтому дополнительных бактериологических исследований в большинстве случаев не нужно.

2. Лечение: ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут. При аллергии к сульфаниламидам назначают триметоприм, 100 мг внутрь 2 раза в сутки. Весьма эффективны фторхинолоны: как правило, цистит проходит после однократного приема. Несмотря на высокую стоимость фторхинолонов, предпочтителен все же трехдневный курс: он существенно снижает вероятность рецидива. Если цистит не проходит после 7 сут лечения, делают посев мочи.

Особые случаи. При сахарном диабете, у лиц старше 65 лет и женщин, пользующихся влагалищной диафрагмой, перед началом лечения проводят посев мочи. Минимальная длительность терапии в этих случаях — 7 сут.

Б. Повторный цистит в 90% случаев вызван новым заражением.

1. Диагностика — как при остром цистите плюс посев мочи.

2. Лечение отличается от лечения первого эпизода только в случае, если рецидив вызван тем же возбудителем и развился меньше чем через 2 нед после лечения. Длительность антибиотикотерапии в этом случае не меньше 2 нед, кроме того, следует заподозрить наличие предрасполагающего фактора; женщинам, пользующимся влагалищной диафрагмой или спермицидами, рекомендуют сменить метод контрацепции.

3. Профилактическая антибактериальная терапия показана при частых циститах. Ее начинают после обычного курса лечения, убедившись в стерильности мочи. Женщинам, у которых цистит возникает после полового акта, показан прием ТМП/СМК, 80/400 мг внутрь, или цефалексина, 250 мг внутрь, после полового акта. Если цистит не связан с половым актом, то ТМП/СМК, 40/200 мг внутрь, принимают ежедневно или через день.

В. Инфекции мочевых путей у мужчин встречаются редко. Иногда они обусловлены аномалиями мочевых путей, но чаще им способствуют анальные половые сношения, необрезанная крайняя плоть и особенности микрофлоры влагалища партнерши.

1. Диагностика. Основана на клинической картине и микроскопии мочи. До начала лечения необходим посев мочи.

2. Лечение: ТМП/СМК, триметоприм или фторхинолоны. Продолжительность лечения — 7 сут. При рецидиве, неэффективности лечения или пиелонефрите показано урологическое обследование.

Г. Бессимптомная бактериурия

1. Диагноз ставят при бактериурии свыше 10⁵ мл^–1 в отсутствие симптомов.

2. Лечение показано только беременным и перед хирургическими вмешательствами на мочевых путях и половых органах.

Д. Мочевые катетеры — частая причина инфекций, в том числе приводящих к бактериемии.

1. Профилактика: строгое соблюдение асептики, герметичность соединения катетера с мочеприемником, как можно более раннее удаление катетера. Катетеры-кондомы реже приводят к инфекции, но тоже требуют строгого соблюдения правил личной гигиены; менять их следует не реже 1 раза в сутки.

2. Лечение. Постоянный мочевой катетер всегда приводит к инфицированию; лечение бактериурии антибиотиками ведет лишь к отбору устойчивых штаммов. Антибактериальная терапия показана только при клинических проявлениях инфекции.

Е. Уретральный синдром

1. Диагностика. Уретральный синдром — это дизурия и лейкоцитурия в отсутствие бактериурии (может быть от 10² до 10⁴ бактерий в 1 мл). Встречается преимущественно у женщин. В моче нередко выявляют Escherichia coli, но истинный возбудитель, как правило, — Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum или гонококк; для их выявления нужны специальные методы.

2. Лечение. Если возбудитель не выявлен, назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки на 7 сут, либо азитромицин, 1 г внутрь однократно. У беременных с негонококковым уретритом применяют эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Показано обильное питье, можно назначить анальгетики, например феназопиридин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки (но не более чем на 7 сут: анальгетики могут скрыть неэффективность терапии).

Ж. Простатит

1. Диагностика. Бактериурия может быть незначительной, но многократно возрастает после массажа предстательной железы. Простатит вызывают главным образом энтеробактерии.

2. Лечение: ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут, или фторхинолоны. При хроническом простатите назначают фторхинолоны минимум на 1 мес или ТМП/СМК на 3 мес.

З. Эпидидимит у молодых мужчин чаще вызывают гонококк и Chlamydia trachomatis, у пожилых — энтеробактерии. Назначают, соответственно: до 40 лет — цефтриаксон или доксициклин, после 40 лет — ТМП/СМК или ципрофлоксацин.

И. Грибы рода Candida — нередкие обитатели влагалища, которые могут попадать и в мочевой пузырь. Их выявление, даже в правильно собранной моче, не обязательно служит показанием к противогрибковой терапии. Основную роль в лечении играет устранение предрасполагающих факторов (иммунодефицит, сахарный диабет, мочевой катетер). При наличии клинических проявлений назначают флуконазол, 100 мг внутрь 1 раз в сутки на 3 сут. Промывание мочевого пузыря раствором амфотерицина B малоэффективно.

XXXI. Пиелонефрит

А. Острый первичный пиелонефрит

1. Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, болью в пояснице и боковых отделах живота, симптомами инфекции нижних мочевых путей. Микроскопия мочи выявляет бактериурию, лейкоцитурию, иногда лейкоцитарные цилиндры. Посев мочи обязателен. Самый частый возбудитель — Escherichia coli.

2. Лечение. В легких случаях амбулаторно назначают ТМП/СМК, амоксициллин/клавуланат или фторхинолоны на 14 сут. При тяжелом течении, тошноте и рвоте, а также беременным антибиотики вводят парентерально. Назначают ТМП/СМК, цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны или аминогликозиды (можно в сочетании с бета-лактамными антибиотиками). Если окраска мочи по Граму выявила энтерококков, назначают ампициллин, 1 г в/в каждые 6 ч; иногда в сочетании с гентамицином, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч. Если после 48 ч лечения острого пиелонефрита сохраняется бактериурия, антимикробную терапию меняют в соответствии с результатами посева.

Б. Вторичный и осложненный пиелонефрит

1. Диагностика. Для выявления абсцессов, эмфизематозного пиелонефрита, мочекаменной болезни применяют КТ и экскреторную урографию.

2. Лечение. При внутрипочечном абсцессе необходимо дренирование и длительная антимикробная терапия. При эмфизематозном пиелонефрите проводят экстренную нефрэктомию. При мочекаменной болезни применяют анальгетики и решают вопрос об удалении камня (см. гл. 12, пп. XXVII—XXIX).

Заболевания, вызванные бактериальными токсинами

XXXII. Клостридиальная инфекция

А. Ботулизм — это отравление токсином Clostridium botulinum (ботулотоксином).

1. Диагностика. Заболевание начинается остро с паралича мышц головы и шеи (диплопия, дизартрия, дисфагия). Паралич быстро распространяется сверху вниз, приводя к смерти от дыхательной недостаточности. Диагноз подтверждают обнаружением Clostridium botulinum в содержимом желудка или кале, выявлением ботулотоксина в пищевом продукте, сыворотке или кале.

2. Лечение. При подозрении на ботулизм Центр по контролю заболеваемости рекомендует вводить 2 флакона трехвалентной противоботулинической сыворотки типов A, B, E, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Б. Столбняк. Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) вырабатывает тетаноспазмин — токсин, поражающий нервную систему.

1. Диагностика основана на клинической картине. Основные проявления столбняка — прогрессирующая мышечная ригидность и тонические судороги. Характерен тризм, дисфагия и вегетативные нарушения. Обычно заболеванию предшествуют раны или травмы. Для исключения менингита показана люмбальная пункция.

2. Лечение проводят в реанимационном отделении, часто с применением ИВЛ. Вводят адсорбированный столбнячный анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин; последний можно вводить интратекально (J R Soc Med 87:135, 1994). Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии остается спорным.

XXXIII. Токсический шок обусловлен токсином TSST-1, который вырабатывает Staphylococcus aureus. Впервые был описан у женщин, пользующихся влагалищными тампонами во время менструаций, но встречается и при раневой стафилококковой инфекции.

А. Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, распространенной пятнистой эритематозной сыпью, артериальной гипотонией, конъюнктивитом, рвотой и поносом. Сыпь распространяется на ладони и подошвы, где через 1—2 нед от начала заболевания возникает шелушение. Посевы крови обычно дают отрицательный результат.

Б. Лечение. Показана поддерживающая терапия. Антимикробная терапия в остром периоде не влияет на течение заболевания непосредственно, но предупреждает рецидивы и подавляет местную инфекцию. Отказ от применения тампонов снижает риск повторного заболевания.

Венерические болезни

Учитывая распространенность смешанной инфекции, при подозрении на любое венерическое заболевание необходимо обследование на гонорею, сифилис, хламидийную инфекцию и ВИЧ-инфекцию. Сведения о больных подают в местные органы здравоохранения; их половых партнеров выявляют, обследуют и при необходимости направляют на лечение. Основные причины неэффективности лечения — повторное заражение, смешанная инфекция и устойчивость возбудителя.

XXXIV. Язвы наружных половых органов

А. Герпес половых органов вызывается вирусом простого герпеса типа 2. Заболевание проявляется сгруппированными везикулами на половых органах и в области заднего прохода. Вскрываясь, везикулы оставляют болезненные эрозии. Возможны увеличение паховых лимфоузлов, миалгия, головная боль, менингит. Рецидивы протекают легче, чем первичный герпес.

1. Диагностика. При первичном герпесе необходимо подтвердить диагноз выделением вируса; при рецидивах с той же локализацией это не обязательно. Учитывая высокую распространенность герпеса, вирусологическое исследование проводят при любых язвах половых органов неизвестной этиологии.

2. Лечение

а. Первичный герпес. Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки (или 200 мг внутрь 5 раз в сутки) в течение 7—10 сут. Позже чем через неделю после начала болезни лечение начинать бесполезно.

б. Рецидив обычно протекает легко и лечения не требует. В тяжелых случаях применяют ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки (или 200 мг внутрь 5 раз в сутки) в течение 5 сут, валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.

в. Вторичная профилактика (ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки) показана при частых и тяжелых рецидивах. Вирусологическое подтверждение диагноза обязательно. Местное применение ацикловира неэффективно.

Б. Сифилис вызывает бледная трепонема (Treponema pallidum). Через несколько недель после заражения в месте внедрения возбудителя появляется твердый шанкр — безболезненная поверхностная плотная язва с приподнятыми краями (первичный сифилис). Еще через несколько недель или месяцев развивается вторичный сифилис; он характеризуется сыпью на коже и слизистых, увеличением лимфоузлов, лихорадкой и другими общими симптомами. Сифилис может годами течь бессимптомно (латентный сифилис), после чего развивается третичный сифилис: образуются гуммы, поражается сердечно-сосудистая система и ЦНС (прогрессивный паралич, спинная сухотка, менинговаскулярный сифилис).

1. Диагностика

а. Первичный сифилис. Бледную трепонему обнаруживают в экссудате со дна язвы при микроскопии в темном поле. Антитела к бледной трепонеме выявляют серологическими реакциями: нетрепонемными (реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном, реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном) и трепонемными (РИФ-АБС, реакция непрямой гемагглютинации).

б. Вторичный сифилис диагностируют по клинической картине и результатам серологических реакций.

в. Латентный сифилис диагностируют при положительных серологических реакциях в отсутствие клинических проявлений. Выделяют ранний (серологические реакции положительны менее 1 года) и поздний латентный сифилис (серологические реакции положительны более 1 года).

г. Третичный сифилис. На первый план выходит поражение сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Люмбальная пункция показана при поражении ЦНС или глаз, других признаках третичного сифилиса, неэффективности лечения, сифилисе у ВИЧ-инфицированного и в случаях, когда нетрепонемные серологические реакции положительны в титре 1:32 и выше, а длительность заболевания превышает 1 год.

2. Лечение. При первичном, вторичном и раннем латентном сифилисе достаточно одной инъекции бензатинбензилпенициллина, 2,4 млн ед в/м. Можно использовать также доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут. При длительности заболевания более 1 года (без поражения ЦНС) применяют бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю 3 раза, или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед. При поражении ЦНС применяют водный раствор бензилпенициллина, 12—24 млн ед/сут в/в в несколько приемов в течение 10—14 сут, либо прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут. Иногда в конце курса однократно вводят бензатинбензилпенициллин в/м.

В. Мягкий шанкр вызывается Haemophilus ducreyi. В США встречается редко, за исключением отдельных районов (Нью-Йорк, юго-восточные штаты). Характерна болезненная мягкая язва с подрытыми краями на половых органах; паховые лимфоузлы с обеих сторон увеличены и могут нагнаиваться.

1. Диагностика. Возбудителя можно обнаружить при посеве материала из язвы и лимфоузлов. Предположительный диагноз ставят при обнаружении мелких грамотрицательных палочек при бактериоскопии.

2. Лечение: цефтриаксон, 250 мг в/м однократно; эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут; азитромицин, 1 г внутрь однократно; ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут.

XXXV. Вагинит и вагиноз

А. Трихомонадный вагинит вызывается Trichomonas vaginalis. Проявляется дизурией, обильными гнойными зловонными выделениями из влагалища, гиперемией влагалища.

1. Диагностика. При гинекологическом исследовании выявляют гиперемию слизистой влагалища, кровоизлияния на влагалищной части шейки матки и обильные выделения с pH > 4,50. Диагноз подтверждают выявлением Trichomonas vaginalis при микроскопии нативного препарата выделений из влагалища.

2. Лечение: метронидазол, 2 г внутрь однократно или по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Местное применение метронидазола бесполезно. В I триместре беременности метронидазол противопоказан, и приходится применять менее эффективные средства: клотримазол, крем или влагалищные свечи, 100 мг на ночь в течение 7 сут.

Б. Кандидозный вульвовагинит (возбудители — грибы рода Candida) часто обусловлен приемом антибиотиков или пероральных контрацептивов. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит с густыми творожистыми выделениями из влагалища, зудом и дизурией может быть проявлением ВИЧ-инфекции.

1. Диагностика. Гинекологическое исследование выявляет гиперемию наружных половых органов и густые выделения из влагалища. Диагноз подтверждается обнаружением гриба при микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, однако терапию обычно начинают при соответствующей клинической картине без микробиологического подтверждения.

2. Лечение. Годится любое производное имидазола для местного применения, например клотримазол, влагалищные свечи или крем, 100 мг на ночь в течение 7 сут или 200 мг на ночь в течение 3 сут. При рецидиве назначают флуконазол, 150 мг внутрь однократно.

В. Бактериальный вагиноз развивается при замещении нормальной микрофлоры влагалища (Lactobacillus spp.) смешанной анаэробной микрофлорой, в частности Gardnerella spp. Болезнь не относится к венерическим: она не передается половым путем и помещена в этот раздел по сходству клинических проявлений.

1. Диагностика. Характерны гомогенные дурно пахнущие молочно-белые выделения, тонким слоем покрывающие стенки влагалища, незначительная гиперемия слизистой. Диагноз устанавливают при наличии трех из четырех признаков: 1) если на стекло с влагалищными выделениями капнуть 10% гидроксид калия, то появляется рыбный запах, 2) pH выделений > 4,50, 3) выделения гомогенные, 4) при микроскопии обнаруживаются эпителиальные клетки, густо облепленные бактериями.

2. Лечение: метронидазол (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут или 0,75% влагалищный гель, 2 раза в сутки в течение 5 сут); клиндамицин (300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут или 2% влагалищный крем на ночь в течение 7 сут). Если ясно, что больная не будет выполнять назначения, дают метронидазол, 2 г внутрь однократно, что менее эффективно.

XXXVI. Уретрит и цервицит чаще всего вызываются гонококком и Chlamydia trachomatis, реже — Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis. Гонорея и хламидийная инфекция сходны по клиническим проявлениям и часто сочетаются друг с другом.

А. Диагностика. Женщин беспокоят слизисто-гнойные выделения из влагалища, боль при половом акте, дизурия. Мужчины жалуются на дизурию и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Диагноз требует бактериологического подтверждения (посев, ПЦР и анализ ДНК); материалом служит отделяемое из шейки матки, мочеиспускательного канала, моча. При гонорее обнаруживают грамотрицательных диплококков внутри нейтрофилов.

Б. Лечение

1. Гонорея. Однократно принимают офлоксацин (400 мг внутрь), цефиксим (400 мг внутрь) или ципрофлоксацин (500 мг внутрь) либо вводят цефтриаксон (125 мг в/м) или спектиномицин (2 г в/м). Одновременно назначают курс антихламидийной терапии.

2. Хламидийная инфекция. Азитромицин (1 г внутрь однократно), доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут) или эритромицин (500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут).

XXXVII. Воспалительные заболевания матки и придатков вызываются Chlamydia trachomatis, гонококком, Mycoplasma spp. или анаэробами. Проявляются болью внизу живота, лихорадкой и выделениями из канала шейки матки. Течение может быть тяжелым, с развитием пельвиоперитонита и тубоовариального абсцесса. Без лечения воспалительные заболевания матки и придатков приводят к бесплодию и внематочной беременности.

А. Диагностика. Больных беспокоят боль внизу живота, выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, лихорадка. Характерна болезненность при пальпации нижней части живота, при смещении шейки матки, при пальпации придатков. Необходимо исследование материала из канала шейки матки на гонококка и Chlamydia trachomatis. Число лейкоцитов в отделяемом должно быть не меньше 10 в поле зрения при малом увеличении, в противном случае следует предположить другой диагноз. Показания для госпитализации: неясный диагноз, подозрение на тазовый абсцесс, воспалительные заболевания матки и придатков у ВИЧ-инфицированных, беременных и подростков; выраженная тошнота и рвота, невозможность приема препаратов внутрь, неэффективность амбулаторного лечения.

Б. Лечение. У госпитализированных больных применяют следующие схемы: 1) цефокситин, 2 г в/в каждые 6 ч, или цефотетан, 2 г в/в каждые 12 ч, плюс доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч, 2) клиндамицин, 900 мг в/в каждые 8 ч, плюс гентамицин, 2 мг/кг в/в при первом введении, далее 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч. После улучшения состояния лечение по одной из этих схем продолжают не менее 48 ч, после чего назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки на 14 сут. Схемы для амбулаторного лечения: 1) цефокситин, 2 г в/м 2 раза в сутки, плюс пробенецид, 1 г внутрь 2 раза в сутки, плюс доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность лечения — 14 сут, 2) цефтриаксон, 250 мг в/м 2 раза в сутки, плюс доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут, плюс метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут, 3) офлоксацин, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут, плюс метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. Внутриматочные контрацептивы удаляют. Запрещается половая жизнь. При амбулаторном лечении повторный осмотр проводят через 72 ч.

XXXVIII. Фтириаз вызывают лобковые вши (Phthirus pubis). Заражение, как правило, происходит при половых контактах. Проявляется зудом и раздражением в области лобка.

А. Диагностика. На лобковых волосах обнаруживают гнид, а на коже лобка — взрослых вшей, их можно хорошо разглядеть под лупой.

Б. Лечение. Применяют линдан (1% шампунь, наносят на 4 мин), перметрин (1% крем, наносят на 10 мин) или комбинированный препарат пиретринов с пиперонила бутоксидом (гель или шампунь, наносят на 10 мин). Нательное и постельное белье стирают в горячей воде.

Туберкулез

Туберкулез — заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis; поражает чаще всего легкие, возможны также поражение костей, менингит, перитонит, перикардит, милиарный туберкулез, поражение лимфоузлов, мочевых путей и половых органов. Большинство случаев активного туберкулеза в США — результат распространения возбудителя из первичного очага при ослаблении иммунитета (ВИЧ-инфекция, силикоз, сахарный диабет, ХПН, злокачественные новообразования, истощение). Туберкулез распространен среди выходцев из Юго-Восточной Азии, Индии, Китая и Центральной Америки; у них же чаще встречаются устойчивые штаммы.

XXXIX. Диагностика основана на выявлении Mycobacterium tuberculosis. Бактериоскопия с окраской по Цилю—Нильсену или флюоресцентными красителями не абсолютно специфична и дает положительные результаты с атипичными микобактериями и некоторыми Nocardia spp. В культуре Mycobacterium tuberculosis растет очень медленно; ускорить получение результата позволяют радиометрический метод и анализ ДНК. Чувствительность возбудителя определяют при первом посеве и в случае неэффективности лечения. О каждом случае туберкулеза сообщают в местные органы здравоохранения, которые должны выявить лиц, контактировавших с больным.

XL. Лечение не обязательно проводить в больнице, однако госпитализация на первых порах позволяет быстрее обучить больного. В случае госпитализации больного помещают в палату с отрицательным давлением. Для амбулаторного лечения разработана система мер, позволяющая обеспечить строгое выполнение назначений и контроль за эффективностью терапии, — так называемая СКАТ (система контролируемой амбулаторной терапии; английское название — directly observed therapy, DOT).

А. Медикаментозное лечение должно быть длительным и включать три-четыре препарата — в противном случае риск развития устойчивости слишком велик. Мало кто из больных способен соблюдать все требования, налагаемые амбулаторным лечением туберкулеза, поэтому применение СКАТ обязательно во всех случаях.

1. Основная схема включает четыре препарата:

а. Изониазид, 5 мг/кг внутрь 1 раз в сутки (не более 300 мг/сут);

б. Рифампицин, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки (не более 600 мг/сут);

в. Пиразинамид, 15—30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки;

г. Этамбутол, 15 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. У детей до 6 лет вместо этамбутола применяют стрептомицин, 15 мг/кг в/м 1 раз в сутки (не более 1,5 г/сут).

Иногда этамбутол (или стрептомицин) можно не назначать. Для этого необходимы следующие условия: доля штаммов, устойчивых к изониазиду, в данной местности меньше 4%, больной не получал раньше противотуберкулезной терапии, не контактировал с носителем устойчивых возбудителей и не приехал из местности с высокой распространенностью устойчивых возбудителей.

В дальнейшем, если бактериологическое исследование установило чувствительность возбудителя к изониазиду и рифампицину, то этамбутол (или стрептомицин) отменяют. Оставшиеся три препарата продолжают принимать, пока общая длительность лечения не достигнет 8 нед. Тогда пиразинамид отменяют, а изониазид и рифампицин дают еще 16 нед.

При применении СКАТ через 2 нед ежедневного приема можно перейти на прием 2—3 раза в неделю (Am J Respir Crit Care Med 149:1359, 1994).

Пиридоксин (25—50 мг/сут внутрь) желательно назначать всем больным; при склонности к нейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, истощение) он обязателен.

2. Лекарственная устойчивость. Если возбудитель оказался устойчивым только к изониазиду, этот препарат отменяют, а оставшиеся три препарата основной схемы дают 6 мес. Если возбудитель устойчив к двум и более препаратам (множественная устойчивость), лечение требует участия фтизиатра. Назначают как минимум три препарата, эффективных в отношении возбудителя. Лечение продолжают 12, иногда 24 мес после последнего положительного посева. Если процесс в легких ограничен относительно небольшой их частью, может помочь хирургическое вмешательство.

3. Внелегочной туберкулез у взрослых лечат так же, как и туберкулез легких. Продолжительность лечения — от 6 до 9 мес.

4. Беременность. Изониазид, рифампицин и этамбутол применяют как при основной схеме (после того, как установлена чувствительность к изониазиду и рифампицину, этамбутол отменяют). Пиразинамид и стрептомицин не применяют. Назначение пиридоксина (50 мг/сут внутрь) обязательно.

Б. Оценка эффективности лечения. При туберкулезе легких микроскопию и посев мокроты в первые 6 нед лечения проводят еженедельно, затем — ежемесячно до отрицательного результата. Если после 3 мес лечения состояние больного не улучшилось, а в мокроте выявляют возбудителя, то либо возбудитель устойчив, либо больной не выполняет назначений. Показана консультация фтизиатра.

В. Выявление побочных эффектов. Начиная лечение, определяют активность печеночных ферментов, уровень билирубина и креатинина сыворотки, делают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. В дальнейшем больного ежемесячно осматривают, обращая внимание на признаки токсичности препаратов. Если исходные лабораторные показатели в норме, регулярное повторное их определение не нужно (иногда рекомендуют ежемесячное определение уровня аминотрансфераз больным старше 35 лет). У больных, принимающих этамбутол, 1 раз в месяц проверяют остроту зрения и различение красного и зеленого цветов.

Г. Кортикостероиды. Мнения о целесообразности применения кортикостероидов при туберкулезе противоречивы. При угрожающих жизни состояниях, таких, как менингит и перикардит, назначают преднизон, 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки.

XLI. Профилактика. После виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100, в последующие годы заболевают еще столько же. Профилактика противотуберкулез