Глава 10. Болезни легких

lib.netmed.ru - Электронная медицинская библиотека / Терапевтический справочник Вашингтонского университета

Приложения

Глава 10. Болезни легких

Д. Шуллер

Кашель и кровохарканье

I. Кашель — защитный рефлекс, способствующий очищению дыхательных путей. В то же время он может быть признаком поражения любого отдела дыхательных путей и любого участка рефлекторной дуги. Кашель длительностью более 3 нед считается хроническим.

А. Диагностика. Как правило, чтобы выяснить причину кашля, достаточно расспроса и осмотра. Одна из самых распространенных причин — курение. Среди тех, кто выкуривает 1 пачку сигарет в день, четверть страдает хроническим кашлем. После отказа от курения у половины больных кашель исчезает в течение 1 мес. Среди тех, кто обращается по поводу кашля к врачу (курильщики среди них редки), в отсутствие рентгенологических изменений в легких хронический кашель более чем в 90% случаев обусловлен одной из следующих причин: стекание отделяемого из носа в гортань (при синусите и рините), бронхиальная астма, рефлюкс-эзофагит и хронический бронхит (Am Rev Respir Dis 141:640, 1990). Недавно выяснилось, что нередкая причина кашля у взрослых — коклюш (JAMA 273:1044, 1995). Кашель вызывает ряд лекарственных средств: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, НПВС (в том числе аспирин), ингибиторы АХЭ, триптофан, нитрофурантоин, амиодарон, средства для ингаляционного применения (беклометазон, пентамидин, ипратропия бромид) и сульфиты.

В отсутствие изменений на рентгенограммах курильщика с кашлем имеет смысл обследовать только через 1—2 мес после того, как он бросит курить. Некурящему больному в такой же ситуации в первую очередь проводят исследование функции внешнего дыхания с провокационными пробами. Если диагноз бронхиальной астмы не подтвердился, исключают рефлюкс-эзофагит и синусит.

Б. Лечение заключается в устранении причины кашля. Если кашель вызван стеканием отделяемого из носа в гортань или бронхиальной астмой, справиться с ним удается примерно за 2 мес; при рефлюкс-эзофагите для этого может потребоваться до 6 мес. При бронхиальной астме одних бронходилататоров, как правило, недостаточно: требуется назначение ингаляционных кортикостероидов, кромолина или недокромила. Рефлюкс-эзофагит лечат H₂-блокаторами, омепразолом, метоклопрамидом и цизапридом; рекомендуют изменить образ жизни (см. гл. 16, п. IV). Лечение обычно длительное.

В. Симптоматическая терапия. Используют противокашлевые средства центрального и периферического действия. Эффективность противокашлевых средств невелика, а побочное действие развивается довольно часто. Их назначают только в тех случаях, когда причину кашля трудно устранить либо он сам становится причиной дальнейшего ухудшения состояния (вызывает бессонницу, бронхоспазм, нарушения гемодинамики, недержание мочи и кала). Наркотические анальгетики хорошо подавляют кашель, но быстро вызывают зависимость. Лучше всего использовать кодеин, 15—30 мг внутрь каждые 4—6 ч. Гидрокодон, 5—10 мг внутрь каждые 4—6 ч, и гидроморфон, 1 мг внутрь каждые 3—4 ч, превосходят кодеин по противокашлевому действию, но одновременно и по способности вызывать зависимость. Декстрометорфан (10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч) — производное леворфанола; лишен обезболивающего действия и редко вызывает зависимость; противопоказан при приеме ингибиторов МАО. Бензонатат (100 мг внутрь 3 раза в сутки) оказывает противокашлевое действие благодаря блокаде кашлевых рецепторов. Обильная мокрота — относительное противопоказание к противокашлевым средствам.

II. Кровохарканье встречается при многих заболеваниях: инфекционных (бронхит, абсцесс легких, туберкулез, аспергиллез, пневмония, бронхоэктазы), онкологических, сердечно-сосудистых (гранулематоз Вегенера, митральный стеноз, ТЭЛА), аутоиммунных (синдром Гудпасчера, СКВ). Кровохарканье вызывают многие лекарственные средства и токсические вещества (кокаин, антикоагулянты, тромболитики, пеницилламин, органические растворители, амиодарон). Иногда причину кровохарканья установить не удается.

А. Диагностика

1. Анамнез и физикальное исследование. Прежде всего следует удостовериться, что источник кровотечения находится в легких, а не в ЖКТ или носоглотке, затем оценить интенсивность кровотечения и приступить к выяснению его причины.

2. Лабораторные и инструментальные исследования включают рентгенографию грудной клетки, цитологическое исследование, бактериоскопию и посев мокроты, определение газов артериальной крови, показателей гемостаза, анализ мочи на эритроциты и эритроцитарные цилиндры (они встречаются при гранулематозе Вегенера и синдроме Гудпасчера).

3. Бронхоскопия. При наличии факторов риска рака легкого бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье и в отсутствие изменений на рентгенограмме. К факторам риска относят: 1) возраст > 40 лет, 2) курение, 3) кровохарканье длительностью > 1 нед, 4) изменения на рентгенограммах грудной клетки. При сильном кровотечении используют жесткий эндоскоп.

Б. Лечение определяется причиной кровохарканья и его интенсивностью.

1. Небольшое кровохарканье или прожилки крови в мокроте. Лечат основное заболевание.

2. Массивное кровохарканье — выделение более 600 мл крови в течение 48 ч либо развитие анемии. Задачи лечения — обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и стабилизация гемодинамики.

а. Поддерживающая терапия. До консультации хирурга больной лежит на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Дают кислород. Транквилизаторы успокаивают больного, но в высоких дозах подавляют кашлевой рефлекс и могут скрывать дыхательную недостаточность. Можно назначить противокашлевые средства в низких дозах. Необходим покой; манипуляций на грудной клетке, таких, как перкуссия и пальпация, проводят как можно меньше.

б. Радикальное лечение. Повторные кровотечения непредсказуемы, поэтому сразу после стабилизации состояния источник кровотечения необходимо выявить и устранить.

1) Бронхоскопия проводится как можно раньше, служит одновременно методом выявления и остановки кровотечения. Кроме того, бронхоскопия позволяет интубировать главный бронх здорового легкого.

2) Если кровотечение продолжается, больного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой и начинают раздельную ИВЛ (при условии, что персонал владеет этим методом). Если источник кровотечения не был найден при бронхоскопии из-за слишком большой интенсивности кровотечения, проводят бронхоскопию жестким бронхоскопом. Другая мера при массивном кровотечении — артериография и эмболизация кровоточащего сосуда.

3) Резекция легкого показана при одностороннем кровотечении, если эмболизация невозможна или оказалась неэффективной либо если кровотечение угрожает шоком и дыхательной недостаточностью. Противопоказания к операции: неоперабельный рак легкого и расчетный послеоперационный ОФВ₁ < 800 мл (см. гл. 10, п. VIII.А).

Плевральный выпот

Транссудат образуется при повышении гидростатического давления в капиллярах (например, при сердечной недостаточности) и при снижении онкотического давления плазмы (при циррозе печени). Экссудат образуется из-за повышения проницаемости капилляров или нарушения лимфатического оттока (опухоли, инфекции, воспаление, травма). Эмпиемой плевры называется скопление гноя в плевральной полости.

III. Диагностика. Выявление плеврального выпота почти всегда требует дальнейшего обследования. Исключение составляют случаи, когда причина совершенно ясна и выпот хорошо поддается лечению (Am Rev Respir Dis 140:257, 1989).

А. Плевральная пункция. Если нет нарушений гемостаза и толщина слоя жидкости на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, больше 10 мм, то пункция безопасна. Пункцию лучше проводить под контролем УЗИ.

1. Экссудат или транссудат? Об экссудате говорит наличие хотя бы одного из трех признаков: 1) отношение концентраций белка в выпоте и сыворотке > 0,5, 2) отношение активности ЛДГ в выпоте и сыворотке > 0,6, 3) активность ЛДГ в выпоте превышает 45% от верхней границы нормы для сыворотки. Недавно предложен другой набор признаков экссудата: 1) уровень холестерина > 45 мг%, 2) разница концентраций альбумина в сыворотке и выпоте < 1,2 г%, 3) отношение концентраций билирубина в выпоте и сыворотке > 0,6.

2. Другие исследования выпота включают подсчет форменных элементов, определение активности амилазы и уровня триглицеридов, бактериоскопию и посев плевральной жидкости, цитологическое исследование.

а. Кровь в выпоте встречается при опухоли, инфаркте легкого и травме. Если отношение гематокрита в выпоте и в крови > 0,5, говорят о гемотораксе.

б. pH < 7,30 возможен при эмпиеме плевры, туберкулезе, злокачественных опухолях, коллагенозах, разрыве пищевода.

в. Уровень глюкозы < 40 мг% бывает при эмпиеме плевры, ревматоидном артрите, туберкулезе, злокачественных опухолях.

г. Повышение активности амилазы встречается при панкреатите, почечной недостаточности, злокачественных опухолях, разрыве пищевода и нарушенной внематочной беременности.

д. Уровень триглицеридов > 110 мг% (хилезный выпот) — признак разрыва грудного лимфатического протока вследствие травмы, операции или злокачественного новообразования (обычно лимфомы).

е. Опухолевые клетки находят в 60% случаев опухолевого выпота. Чтобы повысить вероятность их выявления, экссудата нужно брать как можно больше, а емкость для сбора споласкивать гепарином.

Б. Биопсия плевры проводится, если после плевральной пункции причина выпота остается неясной. При туберкулезном плеврите посев плевральной жидкости выявляет возбудителя только в 20—25% случаев, тогда как сочетание посева с биопсией плевры (где находят Mycobacterium tuberculosis или гранулемы) позволяет поставить диагноз в 90% случаев. Значение биопсии плевры в диагностике опухолевого выпота не столь велико, но все же достаточно существенно.

В. Другие диагностические методы. При необходимости проводят торакоскопию, биопсию легкого, ищут признаки ТЭЛА.

IV. Лечение

А. Если выпот затрудняет дыхание, его удаляют. При удалении более чем 1 л давление в грудной полости резко снижается, изредка это приводит к отеку легких. Если жидкость быстро накапливается и ее приходится удалять вновь и вновь, проводят дренирование плевральной полости или плевродез.

Б. Парапневмонический выпот (парапневмонический плеврит) встречается чаще всего. В зависимости от размеров выпота, его вида (негнойный или гнойный), биохимических и бактериологических признаков инфекции и наличия спаек выделяют 7 форм, каждая из которых требует особого лечения.

1. Незначительный выпот. Слой жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку < 10 мм. Такой выпот почти всегда исчезает на фоне антибактериальной терапии. Если он не мешает дышать и не увеличивается в объеме, то необходимости в плевральной пункции нет.

2. Умеренный выпот. Слой жидкости > 10 мм, уровень глюкозы > 40 мг%, pH > 7,20, активность ЛДГ < 1000 МЕ/л, отрицательный результат бактериоскопии с окраской по Граму. Тактика как при незначительном выпоте.

3. Вероятно инфицированный выпот. Слой жидкости > 10 мм, уровень глюкозы > 40 мг%, pH 7,00—7,20, активность ЛДГ > 1000 МЕ/л, отрицательный результат бактериоскопии с окраской по Граму. Такой выпот иногда исчезает на фоне антибактериальной терапии, но может потребовать дренирования. Через 24 ч проводят повторную плевральную пункцию.

4. Неосумкованный инфицированный выпот. pH < 7,00, уровень глюкозы < 40 мг%, положительный результат посева или бактериоскопии с окраской по Граму, но выпот на вид не гнойный, спаек нет. Показано дренирование плевральной полости.

5. Осумкованный инфицированный выпот. То же плюс спайки. Показано дренирование плевральной полости; при недостаточной эффективности — торакоскопия и введение тромболитиков в плевральную полость.

6. Осумкованная однокамерная эмпиема. Плевральную полость дренируют широкой трубкой. Если эмпиема сохраняется в течение недели, показана торакоскопия или хирургическое лечение, обычно декортикация легкого.

7. Многокамерная эмпиема. Плевральную полость дренируют широкой трубкой, вводят антибиотики и тромболитики. В большинстве случаев приходится проводить декортикацию легкого.

В. Опухолевый выпот развивается, когда злокачественное новообразование поражает плевру или средостение. Однако плевральный выпот у онкологического больного может быть обусловлен и другими причинами — пневмонией, ТЭЛА, побочным действием лекарственных средств и лучевыми реакциями. Если биопсия плевры или цитологическое исследование плевральной жидкости подтвердило опухолевую природу выпота, можно применить следующие методы (Clin Chest Med 14:189, 1993).

1. Удаление выпота (плевральная пункция) улучшает общее состояние и уменьшает одышку. Повторные пункции имеют смысл, если выпот накапливается не слишком быстро.

2. Облитерация плевры достигается введением в плевральную полость склерозирующих средств. Этот метод применяют в случаях, когда удаление выпота приносит облегчение, но выпот быстро накапливается вновь. Тальк — надежное и дешевое склерозирующее средство, но его введение требует торакотомии под общей анестезией. Вместо талька можно вводить доксициклин и миноциклин. Если через 48 ч после введения по дренажам продолжает поступать более 100 мл/сут, введение повторяют. Блеомицин — наименее эффективное и самое дорогое склерозирующее средство (Ann Intern Med 120:56, 1994). Если процедуру проводят без общей анестезии, к раствору добавляют лидокаин.

3. Плеврэктомия применяется при неэффективности облитерации плевры. Это тяжелая операция; ее проводят только у больных с достаточно благоприятным прогнозом.

4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, обусловленный лимфомой или мелкоклеточным раком легкого.

Хронические обструктивные заболевания легких

ХОЗЛ — это группа заболеваний, которые проявляются хронической экспираторной одышкой, обусловленной нарушением бронхиальной проходимости; одышка при ХОЗЛ не носит приступообразного характера, свойственного бронхиальной астме. К ХОЗЛ относят хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких (иногда также муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит). В США ХОЗЛ страдают около 15 миллионов человек, эти заболевания занимают четвертое место среди причин смерти. Правила диагностики и лечения ХОЗЛ разработаны Американским обществом пульмонологов (Am J Respir Crit Care Med 152:77S, 1995).

V. Клиническая картина

А. Анамнез и физикальное исследование. В течение многих лет больные страдают кашлем с мокротой; постепенно развивается одышка, снижается переносимость физической нагрузки. Большинство больных — курильщики, у некурящих, особенно моложе 50 лет, следует заподозрить недостаточность альфа₁-антитрипсина. Ночной сон обычно не нарушен — за исключением случаев, когда ХОЗЛ сочетается с сердечной недостаточностью или рефлюкс-эзофагитом. При выраженной эмфиземе больные истощены, характерна бочкообразная грудная клетка, учащенное «пыхтящее» дыхание сквозь сомкнутые губы. При перкуссии грудной клетки звук коробочный, аускультация выявляет ослабленное дыхание, сухие и влажные среднепузырчатые хрипы. На поздних стадиях формируется легочное сердце. При тяжелой гиперкапнии возможен астериксис.

Б. Рентгенография грудной клетки выявляет сочетание симптомов эмфиземы (низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей, буллы, обеднение легочного рисунка) и хронического бронхита (огрубление легочного рисунка и утолщение стенок бронхов, дающее симптом «трамвайных рельсов»). При обострении ХОЗЛ рентгенографию проводят, чтобы исключить пневмонию и пневмоторакс.

В. Функция внешнего дыхания. О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует снижение скорости выдоха; наиболее информативный показатель — ОФВ₁: он не только позволяет оценить тяжесть состояния и эффективность лечения, но и имеет прогностическое значение: при ОФВ₁ < 1 л пятилетняя выживаемость составляет 50%. У курильщиков ОФВ₁ снижается на 60 мл в год — втрое быстрее, чем у некурящих. Отказ от курения замедляет скорость снижения ОФВ₁. При эмфиземе повышены общая емкость, функциональная остаточная емкость и остаточный объем легких, диффузионная способность снижена.

Г. Газы артериальной крови. Наличие перфузируемых, но не вентилируемых участков приводит к тому, что часть крови проходит через легкие, не насыщаясь кислородом, что ведет к гипоксемии. Тяжелое длительное нарушение бронхиальной проходимости ведет к гиповентиляции и гиперкапнии (см. гл. 9, п. I). Компенсаторное повышение уровня бикарбоната позволяет поддерживать нормальный pH крови, однако при обострении ХОЗЛ, когда обструкция нарастает и увеличивается объем мертвого пространства, возможна резкая декомпенсация дыхательного ацидоза.

VI. Лечение обострения. Чаще всего к обострению приводит инфекция (пневмококк, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, вирус гриппа и аденовирусы). Обильная секреция слизи ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, нарастает одышка, появляется слабость, возможна острая дыхательная недостаточность. Другие причины обострения — ТЭЛА, отек легких, пневмоторакс и лекарственные средства, подавляющие дыхательный центр.

А. Поддержание газообмена

1. Ингаляция кислорода проводится под контролем газов артериальной крови: p_aO₂ должно составлять 55—60 мм рт. ст. (или s_aO₂ — 88—90%). Этот уровень следует поддерживать невзирая даже на усугубление гиперкапнии. Необходимость высокой F_iO₂ свидетельствует о наличии осложнений.

2. ИВЛ показана при острой дыхательной недостаточности (см. гл. 9, пп. II—VI и XI—XV). Иногда вместо интубации используют дыхание под постоянным положительным давлением через маску или носовые канюли (N Engl J Med 333:817, 1995) — при условии, что гемодинамика стабильна, больной в сознании, контактен и способен отхаркивать мокроту.

Б. Бета₂-адреностимуляторы (орципреналин, тербуталин или сальбутамол) позволяют быстро улучшить бронхиальную проходимость. В остром периоде используют ингаляционный путь введения, вначале ингаляции можно проводить каждые 30—60 мин, при улучшении состояния переходят на ингаляции каждые 4 ч (по 2 вдоха). Можно использовать как ингаляторы-дозаторы с буферной насадкой (спейсером), так и распылители (небулайзеры). Эффективность разных препаратов примерно одинакова. Важно не только объяснить больному, как проводится ингаляция, но и убедиться, что он делает это правильно.

В. M-холиноблокаторы. Ипратропия бромид по эффективности не уступает бета₂-адреностимуляторам. Хотя M-холиноблокаторы и бета₂-адреностимуляторы не усиливают действие друг друга, их совместное применение вполне оправдано: оно уменьшает побочные эффекты препаратов, кроме того, длительное действие ипратропия дополняет быстрый и короткий эффект бета₂-адреностимуляторов. Ипратропий вводят с помощью ингалятора-дозатора или распылителя; обычная доза — 2 вдоха 4 раза в сутки, в тяжелых случаях дозу можно повысить до 4—6 вдохов каждые 4—6 ч.

Г. Кортикостероиды показаны при тяжелом обострении ХОЗЛ (Ann Intern Med 92:753, 1980). В первые 3 сут вводят метилпреднизолон, 0,5 мг/кг в/в каждые 6 ч, потом переходят на преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до полной отмены. Вопрос о применении кортикостероидов при амбулаторном лечении нетяжелых обострений остается спорным.

Д. Ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, аминофиллин) улучшают проходимость дыхательных путей, уменьшают одышку и стимулируют дыхательный центр. Тем не менее целесообразность их применения не доказана. Дозы приведены в табл. 10.1. При применении ингибиторов фосфодиэстеразы необходимо следить за их сывороточной концентрацией.

Е. Антибиотики. В отсутствие пневмонии доказать, что причиной обострения послужила бактериальная инфекция, невозможно. Тем не менее эмпирическая антибактериальная терапия считается оправданной, особенно в тяжелых случаях (JAMA 273:957, 1995). Применяют ТМП/СМК (160/800 мг внутрь 2 раза в сутки), амоксициллин (250 мг внутрь 3 раза в сутки), амоксициллин/клавуланат (250—500 мг внутрь 3 раза в сутки) или доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки). Длительность лечения — 7—10 сут. Из-за распространения устойчивых штаммов иногда применяют более надежные, хотя и более дорогие схемы: азитромицин (500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 4 сут), либо кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки), либо один из новых фторхинолонов, активный в отношении пневмококка, например левофлоксацин (500 мг внутрь 1 раз в сутки).

Ж. Физиотерапия. Чтобы улучшить отхождение мокроты, применяют постуральный дренаж и перкуссионный массаж. Следует учитывать, что во время процедуры может нарастать гипоксемия.

VII. Лечение вне обострений направлено на улучшение общего состояния, предупреждение осложнений и замедление прогрессирования заболевания. Среди множества средств продолжительность жизни увеличивают только отказ от курения и ингаляции кислорода.

А. Отказ от курения. Необходимо: 1) вновь и вновь рассказывать о вреде курения, настойчиво призывать больного бросить курить, 2) поощрять повторные попытки бросить курить, 3) назначать лекарственные средства, облегчающие отвыкание от курения. Показано (Mayo Clin Proc 70:209, 1995), что даже такая простая мера, как регулярная запись о курении в амбулаторной карте, нередко побуждает больного отказаться от вредной привычки. Никотиновую зависимость облегчает жевательная резинка с никотином (2 мг). Ее медленно жуют в течение 20—30 мин; допустимая суточная доза никотина — 60 мг. Для многих больных удобнее никотиновый пластырь, обычная схема применения: 15—22 мг/сут в течение 6 нед, затем 10—14 мг/сут в течение 2—4 нед, затем 5—7 мг/сут в течение 2—4 нед. Одновременно больному стоит записаться в группу поведенческой терапии. Еще одно средство, дополняющее никотиновый пластырь и поведенческую терапию, — амфебутамон (N Engl J Med 337:1195, 1997). Прием начинают за 1 нед до прекращения курения; в течение 3 сут принимают по 150 мг 1 раз в сутки внутрь, затем 150 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7—12 нед.

Б. Бронходилататоры не увеличивают продолжительность жизни, цель их применения — улучшение самочувствия. Применяют ингаляционные M-холиноблокаторы и бета₂-адреностимуляторы, дозы приведены в табл. 10.2.

1. M-холиноблокаторы по активности не уступают бета₂-адреностимуляторам, но действуют дольше и дают меньше побочных эффектов. Обычная доза ипратропия бромида — 2 вдоха каждые 4—6 ч, при необходимости ее можно удвоить и утроить (N Engl J Med 328:1017, 1993). Побочное действие минимально (кашель и сухость во рту). M-холиноблокаторы можно сочетать с бета₂-адреностимуляторами, эффект при этом наступает быстрее.

2. Бета₂-адреностимуляторы все еще широко используются, хотя их безопасность при длительном применении сомнительна. Вдобавок к побочным эффектам, свойственным адреностимуляторам вообще, при длительном применении они вызывают привыкание и рикошетную обструкцию бронхов (Arch Intern Med 153:814, 1993). Возможно, предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия. Показано, что сальметерол (2 вдоха 2 раза в сутки) улучшает самочувствие, проходимость бронхов и снижает потребность в ингаляциях короткодействующих препаратов (Thorax 50:750, 1995).

3. Теофиллин нередко дает хороший эффект (Chest 105:1089, 1994). Показано, что вечерний прием препаратов длительного действия (см. табл. 10.1) устраняет ночное ухудшение бронхиальной проходимости, сон при этом не нарушается (Am Rev Respir Dis 145:540, 1992).

В. Кортикостероиды хорошо помогают немногочисленной группе больных (10—25%). В этой группе ОФВ₁ увеличивается более чем на 50%, прогрессирование обструкции замедляется. Определить, кому именно помогут кортикостероиды, невозможно. Обычно их назначают, если пробный двухнедельный курс (преднизон, 30—60 мг/сут внутрь) приводит к повышению ОФВ₁ хотя бы на 15%. Доза должна быть как можно ниже; прием внутрь по возможности заменяют на ингаляции.

Г. Лечение кислородом продлевает жизнь и делает ее более полноценной. Показания: 1) несмотря на медикаментозное лечение, p_aO₂ < 55 мм рт. ст. (или s_aO₂ < 88%) в покое, при физической нагрузке или во сне, 2) легочное сердце, 3) гематокрит > 55%. Начиная лечение, с помощью постоянной пульс-оксиметрии подбирают скорость подачи кислорода для разных состояний (покой, ходьба, сон): s_aO₂ должно быть около 90% (p_aO₂ — 60 мм рт. ст.). В первые несколько месяцев найденный режим уточняется, в этот период больному необходимы частые консультации и моральная поддержка (некоторые боятся «кислородной зависимости»). В дальнейшем больной лечится самостоятельно, осмотр проводят 1 раз в 6 мес.

Д. Легочная гипертензия при ХОЗЛ проявляется снижением переносимости физической нагрузки без нарастания обструкции дыхательных путей. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются увеличение печени, асцит и отеки. ЭКГ, ЭхоКГ и изотопная вентрикулография позволяют уточнить состояние правого желудочка. Основу лечения составляют борьба с обструкцией бронхов и кислород. Дигоксин назначают только при сопутствующей левожелудочковой недостаточности. Диуретики иногда помогают, но могут вызвать тяжелые осложнения, в частности метаболический алкалоз. Если, несмотря на ингаляции кислорода, гематокрит превышает 50%, применяют кровопускание. Вазодилататоры не продлевают жизнь и не должны использоваться (Am J Respir Crit Care Med 155:781, 1997).

Е. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции — см. «Фармакологический справочник», приложение Д.

Ж. Транквилизаторы и снотворные применяют с осторожностью. Бензодиазепины могут угнетать дыхание, их лучше не использовать. Относительно безопасны буспирон (5—10 мг внутрь 3 раза в сутки) и доксепин (25—100 мг/сут внутрь). Показано, что протриптилин (20 мг внутрь на ночь) способствует уменьшению гипоксемии (Ann Intern Med 113:507, 1990).

З. Альфа₁-антитрипсин (60 мг/кг в/в) применяют при недостаточности этого фермента. Дополнительные условия: возраст старше 18 лет, отказ от курения, ОФВ₁ 30—65%. Отдаленные результаты лечения неизвестны.

VIII. Операции — как на легких, так и на других органах — при ХОЗЛ сопряжены с повышенной опасностью. В предоперационном периоде необходимо выявить и по возможности устранить факторы операционного риска. Если риск слишком велик, следует отказаться от операции и найти другой способ лечения. При операциях на легких основное прогностическое значение имеет ОФВ₁, при операциях на других органах его роль невелика.

А. Резекция легкого. Основной вопрос, который необходимо решить перед операцией, — хватит ли оставшейся легочной ткани, чтобы не развилась тяжелая дыхательная недостаточность. Главный прогностический признак — ОФВ₁: если перед операцией он превышает 2 л, резекция возможна. Если ОФВ₁ ниже этого уровня, рассчитывают послеоперационный ОФВ₁. Для этого проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и определяют, какая доля функционирующей ткани легких приходится на удаляемый участок. Считается, что резекция возможна, если расчетный послеоперационный ОФВ₁ превышает 800 мл.

Б. Операции на других органах, в особенности близких к диафрагме, неизбежно нарушают функцию дыхания и при ХОЗЛ могут приводить к тяжелым осложнениям (Clin Chest Med 14:253, 1993). Плановые операции проводят только вне обострения. По крайней мере за 48 ч до операции назначают антибиотики, усиливают терапию бронходилататорами, проверяют, достаточен ли уровень теофиллина в крови, учат дыхательной гимнастике со спиротренажером. В послеоперационном периоде тщательно следят за водным балансом и газообменом, проводят постуральный дренаж бронхов и профилактику тромбоза глубоких вен.

IX. Хирургическое лечение эмфиземы легких. Сравнительно недавно разработан метод, который заключается в удалении наиболее пораженной части легких (обычно верхних отделов). В результате сохранные участки расправляются, устраняется «бочкообразность» грудной клетки, что ведет к повышению податливости легких и уменьшению работы дыхания, улучшается вентиляция. Ближайшие результаты операции обнадеживают, отдаленные пока неизвестны (Semin Thorac Cardiovasc Surg 8:99, 1996). Показания к операции нуждаются в уточнении.

X. Трансплантация легких по-прежнему применяется ограниченно; обычно ее проводят при ОФВ₁ < 20% от должного. Чаще применяют трансплантацию одного легкого. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составляет 79, 72 и 69% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).

Муковисцидоз

Муковисцидоз — самое распространенное у белых летальное наследственное заболевание. Тип передачи — аутосомно-рецессивный. Благодаря успехам в лечении муковисцидоза больные теперь живут значительно дольше (медиана продолжительности жизни — 30 лет, 35% больных старше 18 лет), и в наши дни с этим заболеванием сталкиваются не только педиатры, но и терапевты.

XI. Диагноз ставят на основании клинической картины (см. гл. 10, п. XII), наличия сходного заболевания у родственников и повышенного содержания хлора в поте (пот собирают после стимуляции потоотделения электрофорезом пилокарпина; верхняя граница нормы у детей — 60 мэкв/л, у взрослых — 80 мэкв/л). Реже прибегают к анализу ДНК и измерению разности потенциалов на слизистой носа; возможно, в будущем эти методы получат большее распространение (N Engl J Med 336:487, 1997).

XII. Клинические проявления. В основе заболевания лежит дефект мембранного белка, принимающего участие в транспорте ионов. Этот дефект приводит к повышению вязкости секретов экзокринных желез, при этом нарушается перемещение слизи в бронхах, секрета поджелудочной железы в ее протоках, кишечного содержимого и желчи. Этим же дефектом обусловлено повышение разности потенциалов на слизистых дыхательных путей и повышение концентрации хлора в поте.

А. Поражение легких — основное проявление муковисцидоза, определяющее исход заболевания. Характерны хронические рецидивирующие инфекции, нарушение бронхиальной проходимости и бронхоэктазы. Выраженность симптоматики (кашель с вязкой гнойной мокротой, хрипы в легких, одышка) постепенно нарастает, периоды относительной стабильности чередуются с резкими ухудшениями, вызванными активизацией инфекции. У взрослых нередки кровохарканье и пневмоторакс; в 10% случаев развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Б. Внелегочные проявления. Поджелудочная железа поражена почти у всех больных; обычно развивается недостаточность экзокринной функции (нарушение всасывания жиров, стеаторея, истощение), реже — сахарный диабет. Поражаются также ЖКТ (запор, инвагинация кишки, толстокишечная непроходимость, выпадение прямой кишки), печень и желчные пути (желчнокаменная болезнь, холецистит, билиарный цирроз, портальная гипертензия), кости (гипертрофическая остеоартропатия, задержка роста и созревания скелета, деминерализация), верхние дыхательные пути (полипоз носа, хронический синусит); мужчины, как правило, бесплодны из-за облитерации семявыносящих протоков, у женщин густая вязкая шеечная слизь затрудняет зачатие, однако способность к деторождению сохранена.

В. Обследование

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Легочный рисунок усиленный, петлистый, прикорневые лимфоузлы увеличены, выявляются бронхоэктазы. Изменения более выражены в верхних долях.

2. Исследование функции внешнего дыхания обычно выявляет обструктивные нарушения. Иногда отмечается гиперреактивность бронхов. На поздних стадиях развиваются гипоксемия и гиперкапния.

3. Бактериологическое исследование обязательно проводится при обострении. У детей обычно выявляют Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. У взрослых преобладает Pseudomonas aeruginosa, особенно характерны штаммы, образующие слизистые колонии. Выявление Burkholderia cepacia — бактерии, устойчивой к очень многим антибиотикам, — свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и иногда рассматривается как противопоказание к трансплантации легких.

XIII. Лечение. Основные задачи лечения — подавление инфекции, очищение дыхательных путей, подавление воспаления, борьба с истощением. На поздних стадиях необходима ингаляция кислорода, и, в конце концов, встает вопрос о трансплантации легких.

А. Антибактериальная терапия. При обострениях применяют антибиотики в/в. До получения результатов посева следует считать, что обострение вызвано Pseudomonas aeruginosa; эмпирически назначают полусинтетический пенициллин или цефалоспорин, активный в отношении Pseudomonas aeruginosa (например, цефтазидим или цефепим, 2 г в/в каждые 8 ч), в сочетании с аминогликозидом (например, тобрамицином). Вопрос о применении антибиотиков вне обострения до сих пор не решен. Перспективным представляется недавно разработанный тобрамицин для ингаляционного введения. Показано, что месячный курс препарата не только подавляет Pseudomonas aeruginosa, но и улучшает функцию внешнего дыхания (N Engl J Med 328:1740, 1993). Не исключено, однако, что при длительном применении он будет способствовать появлению устойчивых штаммов.

Б. Очищение дыхательных путей

1. Физиотерапия, способствующая очищению бронхов от слизи, имеет чрезвычайно большое значение. Применяется постуральный дренаж с перкуссионным массажем и аутогенный дренаж — комплекс дыхательных упражнений, способствующих отделению слизи от стенок бронхов разного калибра и выведению ее наружу, он включает, в частности, специальный способ кашля с открытой голосовой щелью. Создан ряд устройств, позволяющих проводить физиотерапию самостоятельно: экспираторно-обтурационные маски для дыхания с ПДКВ, приборы, создающие вибрацию бронхов, — пневмовибрационные жилеты и экспираторные вибраторы. Физические упражнения, хотя и не влияют непосредственно на выведение слизи из бронхов, улучшают общее состояние и способствуют лучшей переносимости повышенной работы дыхания.

2. Бронходилататоры применяются наряду с физиотерапией, они облегчают отхождение мокроты.

3. Дорназа альфа. Этот новый препарат, недавно одобренный FDA для лечения муковисцидоза, представляет собой рекомбинантную дезоксирибонуклеазу I. При ингаляционном введении фермент расщепляет ДНК погибших нейтрофилов в бронхиальной слизи, тем самым разжижая ее и способствуя восстановлению бронхиальной проходимости. Показано, что дорназа альфа улучшает функцию внешнего дыхания и уменьшает частоту обострений (N Engl J Med 335:179, 1996). Препарат вводят с помощью пневматического распылителя в дозе 2,5 мг 1—2 раза в сутки. Переносимость лечения, как правило, хорошая; из побочных эффектов отмечены фарингит, ларингит, изменение голоса, сыпь, боль в груди и конъюнктивит. У отдельных больных выявлены антитела к дезоксирибонуклеазе, клиническая значимость их неизвестна.

В. Противовоспалительные средства. Воспаление вносит значительный вклад в нарушение бронхиальной проходимости при муковисцидозе; предполагается, что его подавление может замедлить прогрессирование болезни. Показано, что длительный прием ибупрофена в высоких дозах уменьшает скорость снижения ОФВ₁ (N Engl J Med 332:848, 1995). Такое лечение требует регулярного определения уровня препарата в плазме и тщательного наблюдения за больным. Хороший эффект нередко дает короткий курс кортикостероидов, однако из-за побочных эффектов их длительное применение невозможно.

Г. Кислород — см. гл. 10, п. VII.Г.

Д. Диета. Калорийность рациона должна быть повышенной, чтобы предотвратить истощение, показаны также жирорастворимые витамины и заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (панкрелипаза, 500—2000 ед/кг внутрь при каждом приеме пищи).

Е. Трансплантация легких. В центр трансплантации направляют при снижении ОФВ₁ до 30% от должного. Трансплантацию одного легкого не применяют (оставленное легкое служит резервуаром инфекции). Выполняют двухмоментную двустороннюю трансплантацию. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составляет 73, 63 и 57% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА — широко распространенное, нередко смертельное заболевание, особенно часто поражающее больных в стационарах. Основные причины ТЭЛА — тромбоз подвздошных вен и глубоких вен бедра. После операций на малом тазу и при гинекологических заболеваниях источником эмболов могут стать венозные сплетения таза. В последнее время в связи с широким применением подключичных катетеров участились эмболии из подключичной и подмышечной вен (Clin Chest Med 16:341, 1995). Факторы риска ТЭЛА — заболевания вен нижних конечностей, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, большие операции, длительный постельный режим, параличи, гипсовая повязка, случаи тромбоза у родственников, беременность. Клинические признаки ТЭЛА неспецифичны. Больные жалуются на одышку, боль в груди при дыхании, страх, кашель; при физикальном исследовании выявляются тахипноэ, тахикардия, усиление легочного компонента II тона, хрипы в легких на вдохе. Плевральная боль и кровохарканье свидетельствуют о развитии инфаркта легкого. Отечность бедра и голени в сочетании с болезненностью в проекции глубоких вен указывают на их тромбоз.

XIV. Диагностика ТЭЛА основана на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. Важно подчеркнуть, что тромбоз глубоких вен по сути представляет собой то же заболевание, что и ТЭЛА, и требует такого же лечения.

А. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, коагулограмму и определение газов артериальной крови. Обычно выявляются снижение p_aCO₂ (из-за гипервентиляции) и p_aO₂ (из-за внутрилегочного сброса крови справа налево), однако оба показателя могут оставаться в пределах нормы. Довольно информативно определение одного из ПДФ — D-димера (Circulation 91:2184, 1995), однако оно позволяет только исключить, но не подтвердить диагноз ТЭЛА.

Б. ЭхоКГ показана при нарушениях гемодинамики.

В. Рентгенографию грудной клетки проводят для исключения заболеваний, дающих сходную с ТЭЛА клиническую картину, например пневмонии.

Г. Методы выявления ТЭЛА и тромбоза глубоких вен

1. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия проводится всем больным, состояние которых позволяет это сделать. По данным исследования вероятность ТЭЛА оценивают как высокую, среднюю, низкую или отсутствующую. При совпадении с клинической оценкой высокая или отсутствующая вероятность позволяют соответственно подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА (см. табл. 10.3). В остальных случаях — если вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия дает низкую или среднюю оценку либо результат исследования не совпадает с клинической оценкой — показана ангиопульмонография (JAMA 263:2753, 1990).

2. Выявление тромбоза глубоких вен ног. Импедансная плетизмография ненадежна (Arch Intern Med 151:2167, 1991), более точные результаты дают различные методы УЗИ с компрессионными пробами (Ann Intern Med 122:47, 1995), особенно дуплексное УЗИ, которое позволяет одновременно получить изображение вен и текущей по ним крови. Наиболее надежным методом диагностики тем не менее остается флебография — чаще всего к ней прибегают, когда подозрения на тромбоз сохраняются несмотря на отрицательные результаты УЗИ.

3. Ангиопульмонография — эталонный метод диагностики ТЭЛА, разрешающий сомнения в случаях, когда результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии неопределенны или противоречат клиническим данным. Ангиопульмонография показана и в случаях, когда планируются рискованные мероприятия (установка кава-фильтра, тромболизис, назначение гепарина при высоком риске антикоагулянтной терапии). Другие показания — невозможность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и необходимость сократить время обследования, например при выраженных гемодинамических нарушениях.

XV. Лечение

А. Поддерживающая терапия. Дают кислород. При артериальной гипотонии и уменьшении сердечного выброса, если введение жидкости не дает быстрого эффекта, вводят норадреналин или дофамин и решают вопрос о тромболизисе и эмболэктомии (см. гл. 10, п. XV.В).

Б. Предупреждение повторной эмболии — основная задача лечения.

1. Антикоагулянты. Если нет абсолютных противопоказаний, гепарин при подозрении на ТЭЛА назначают сразу, не дожидаясь результатов дополнительных исследований. Введя 80 ед/кг в/в струйно, начинают постоянную инфузию. Начальная скорость 18 ед/кг/ч, в дальнейшем ее подбирают так, чтобы АЧТВ было в 1,5—2,5 раза выше нормы. Инфузию продолжают 5—10 сут. Гепарин можно вводить и п/к, важно, чтобы АЧТВ поддерживалось в указанных пределах. Низкомолекулярный гепарин не уступает обычному по эффективности и дает меньше геморрагических осложнений. Варфарин назначают одновременно с гепарином; в первые 2 сут дают по 5 мг внутрь, в дальнейшем дозу подбирают так, чтобы МНО составляло 2—3. Показано, что одновременное увеличение МНО и АЧТВ в течение первых 3—5 сут после ТЭЛА вполне оправдано: вероятность рецидива при этом сводится к минимуму, а риск геморрагических осложнений остается низким (Arch Intern Med 152:1589, 1992). Если устранить причину ТЭЛА не удается, варфарин принимают постоянно (N Engl J Med 332:1661, 1995).

2. Кава-фильтр устанавливают в следующих случаях: 1) антикоагулянты абсолютно противопоказаны, 2) ТЭЛА рецидивирует, несмотря на достаточную антикоагулянтную терапию, 3) массивная ТЭЛА с артериальной гипотонией, 4) больной вряд ли переживет повторную эмболию, 5) после эмболэктомии, 6) эмболия артерий большого круга (парадоксальная эмболия), например при открытом овальном окне, 7) септическая эмболия из вен нижних конечностей или таза. Антикоагулянтную терапию после установки кава-фильтра не отменяют: она предупреждает рост уже существующего тромба и развитие постфлебитического синдрома.

В. Патогенетическая терапия

1. Тромболизис. Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза способны растворять тромбы, но снижают ли они смертность — пока неясно. Тромболизис проводят больным с низким риском кровотечения при обширном тромбозе подвздошных и бедренных вен и при массивной ТЭЛА с артериальной гипотонией.

2. Эмболэктомия проводится при тяжелой ТЭЛА с артериальной гипотонией, если тромболизис не помог или противопоказан.

XVI. Посттромбоэмболическая легочная гипертензия — следствие неразрешившейся обструкции легочных сосудов. Это редкое осложнение ТЭЛА, которое следует заподозрить у больного с одышкой при физической нагрузке и физикальными признаками легочной гипертензии. Перфузионная сцинтиграфия позволяет отличить это состояние от первичной легочной гипертензии. Дальнейшее обследование включает катетеризацию сердца и ангиографию, его проводят в специализированном учреждении; лечение хирургическое.

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Самая частая причина РДСВ — сепсис, особенно при абдоминальной локализации ворот инфекции (Am Rev Respir Dis 132:485, 1985). Другие причины — многократные переливания крови, утопление, травмы, особенно множественные, ушиб легкого, аспирация желудочного содержимого, передозировка лекарственных средств (Am J Respir Crit Care Med 151:293, 1995). В основе РДСВ лежит повреждение эндотелия легочных капилляров и альвеолярного эпителия. Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны резко повышается; плазма, нейтрофилы и эпителиальные клетки заполняют альвеолы и дыхательные пути, препятствуя газообмену и снижая податливость легких, возрастает работа дыхания, развивается дыхательная недостаточность. Летальность РДСВ в 80-е годы превышала 60%, в последнее время она снизилась до 40%.

XVII. Диагностика. Американо-европейская согласительная конференция определяет РДСВ как состояние, при котором: 1) имеются двусторонние легочные инфильтраты, 2) отношение p_aO₂/F_iO₂ < 200, 3) исключен кардиогенный отек легких (Intens Care Med 20:225, 1994). Рентгенологически выявляют диффузные инфильтраты в легких при нормальном легочном рисунке и тени сердца. Плевральный выпот для РДСВ самого по себе не характерен, однако может быть обусловлен сопутствующей патологией. Для исключения кровотечения и острой эозинофильной пневмонии и получения материала для микробиологического исследования проводят бронхоальвеолярный лаваж.

XVIII. Лечение преследует цель устранить гипоксию, избежав кислородного отравления и баротравмы. До получения результатов микробиологического исследования можно начать эмпирическую антибактериальную терапию.

А. ИВЛ в режиме ПДКВ обычно позволяет поддерживать достаточную оксигенацию крови при не слишком высокой F_iO₂. Новые режимы ИВЛ позволяют улучшить альвеолярную вентиляцию и оксигенацию крови без перерастяжения альвеол, к ним относятся: ИВЛ с обратным соотношением длительности вдоха и выдоха, ИВЛ с управляемым давлением, высокочастотная ИВЛ, жидкостная вентиляция перфторуглеродом (см. гл. 9, пп. XII.Б.4—8); применяют, кроме того, экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

Б. Наблюдение. Устанавливают катетер в легочную артерию, следят за сердечным выбросом, содержанием кислорода в смешанной венозной крови и ДЗЛА (Am Rev Respir Dis 145:990, 1992).

В. Медикаментозное лечение. Кортикостероиды и НПВС в остром периоде РДСВ (первые 72 ч) неэффективны, то же касается ингаляций сурфактанта (N Engl J Med 334:1417, 1996). Профилактическое применение антиоксидантов (ацетилцистеин) и ингибиторов 5-липоксигеназы и тромбоксансинтетазы (кетоконазол) в группе риска РДСВ (прежде всего при сепсисе) дало обнадеживающие результаты, которые, однако, требуют подтверждения в более широких испытаниях. Ингаляции окиси азота снижают давление в легочной артерии и улучшают оксигенацию крови, хотя и не у всех больных (N Engl J Med 328:399, 1993). Уровень гемоглобина следует поддерживать не менее 10 г%.

Аспирация

XIX. Аспирация. Предрасполагающие факторы: нарушения сознания, функции глотки и гортани (миопатия, нейропатия, состояние после ИВЛ), повышение давления в желудке и увеличение его объема (рвота, кишечная непроходимость, зондовое питание), заболевания пищевода. Аспирация желудочного содержимого особенно опасна при его высокой кислотности (pH < 2,50).

А. Аспирация нейтральных жидкостей и инородных тел может вызывать локальную обструкцию дыхательных путей с ателектазом и гипоксемией либо рефлекторный генерализованный бронхоспазм с тяжелой дыхательной недостаточностью. При рентгенографии выявляют инфильтраты и долевые и сегментарные ателектазы. При аспирации жидкости всегда следует подозревать и аспирацию инородных тел (например, кусочков пищи); при выявлении ателектазов, особенно если выслушиваются свистящие хрипы, показана бронхоскопия.

Б. Аспирационный пневмонит развивается при высокой кислотности аспирированной жидкости (pH < 2,50). Через несколько часов после аспирации (которая у больного без сознания может пройти незамеченной) появляются кашель, одышка, свистящее дыхание, тахикардия, гипоксемия, артериальная гипотония, инфильтраты в легких. При массивной аспирации возможен РДСВ. Антибиотики показаны при присоединении инфекции (мокрота, лейкоцитоз, длительная лихорадка), а также при тонкокишечной непроходимости, тяжелом гингивите и периодонтите, у больных с иммунодефицитом (Clin Chest Med 12:269, 1991).

В. Аспирационная пневмония возникает примерно в 40% случаев аспирации. По клиническим проявлениям она может быть сходна с аспирационным пневмонитом, но развивается позже, через 2—5 сут после аспирации. Типичные возбудители — смешанная аэробно-анаэробная микрофлора. Обычно назначают бензилпенициллин и клиндамицин; в стационарах, где распространены грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus, используют антибиотики более широкого спектра действия.

XX. Абсцесс легкого чаще всего обусловлен аспирацией содержимого рта, где обитает огромное количество анаэробов (особенно при заболеваниях зубов и десен). Поначалу заболевание проявляется ухудшением общего состояния, лихорадкой и похуданием. При прорыве абсцесса в бронх обильно отходит гнойная зловонная мокрота.

А. Обследование. Полость абсцесса хорошо видна на рентгенограмме, однако следует иметь в виду, что подобные полости образуются при множестве заболеваний (туберкулез, актиномикоз, рак, лимфома, васкулиты, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом легкого). Проводят посев мокроты на микобактерии и грибы, ставят туберкулиновую пробу. При подозрении на опухоль или инородное тело показана бронхоскопия.

Б. Лечение. Постуральный дренаж пораженного сегмента способствует оттоку содержимого абсцесса. Назначают бензилпенициллин, 1,5—2 млн ед в/в каждые 4 ч, или клиндамицин в/в (он действует несколько быстрее). Когда состояние улучшится, переходят на прием антибиотиков внутрь: феноксиметилпенициллин, 500 мг внутрь каждые 6 ч, или клиндамицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч. Антибиотикотерапию продолжают до закрытия полости, которое обычно происходит через 6—12 мес. К хирургическому лечению прибегают только в упорных случаях, при образовании бронхоплеврального свища, развитии эмпиемы плевры и кровохарканья.

Интерстициальные заболевания легких

Интерстициальные заболевания легких многочисленны (см. табл. 10.4), их общая черта — воспалительная инфильтрация, отек и нарастающий фиброз интерстиция легких. Прогрессирование заболевания ведет к пневмосклерозу, грубой деформации легочной ткани и тяжелому нарушению газообмена.

XXI. Клиническая картина

А. Общие признаки интерстициальных заболеваний легких — одышка и сухой кашель. Данные физикального, рентгенологического и функционального исследований, хотя и могут несколько различаться при разных заболеваниях, во многом сходны; для примера мы рассмотрим идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Б. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. При аускультации в нижних отделах выслушивается крепитация в конце вдоха, симптом барабанных палочек выявляется у 40—80% больных, легочная гипертензия — у 30—40%. Рентгенологические изменения наиболее выражены в нижних отделах. На ранних стадиях выявляют диффузное снижение прозрачности легочных полей (инфильтративные изменения), затем развивается петлистая деформация легочного рисунка: она постепенно усиливается и на стадии пневмосклероза дает характерную картину «сотового легкого». В 14% случаев какие-либо изменения отсутствуют. Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает рестриктивные нарушения (особенно снижение общей емкости легких); обструктивные нарушения нехарактерны, но могут присутствовать, например у курильщика с бронхитом (Am J Respir Crit Care Med 151:1180, 1995). К ранним признакам относится падение s_aO₂ при физической нагрузке и снижение диффузионной способности легких. Гипоксемия и дыхательный алкалоз, характерные для начальных стадий, в дальнейшем сменяются гиперкапнией и дыхательным ацидозом.

XXII. Обследование. Собирая анамнез, следует обратить внимание на возможные этиологические факторы: пыль, газы, лекарственные средства (см. табл. 10.4). Важно установить давность и скорость прогрессирования заболевания; помимо данных анамнеза тут могут помочь старые рентгенограммы больного. КТ с высоким разрешением позволяет: 1) подтвердить наличие интерстициального заболевания легких, 2) наметить место биопсии, 3) в ряде случаев определить этиологию заболевания, например при инфекции и злокачественном новообразовании. Несмотря на высокую информативность КТ, диагноз обычно требует морфологического подтверждения (оно обязательно, если планируется терапия кортикостероидами или цитостатиками); в зависимости от предполагаемой этиологии для этого используют трансбронхиальную или открытую биопсию легкого.

А. Трансбронхиальная биопсия позволяет получить довольно мало материала, однако его, как правило, достаточно для диагностики саркоидоза, милиарного карциноматоза легких и других заболеваний с диффузным поражением легких и достаточно четкой морфологической картиной (Am J Respir Crit Care Med 151:909, 1995).

Б. Открытая биопсия технически сложнее (требует торакоскопии или торакотомии), но объем полученного материала всегда достаточен для диагноза. Ее проводят, если трансбронхиальная биопсия не дала результата, что обычно бывает при неравномерном поражении легких, характерном, в частности, для идиопатического фиброзирующего альвеолита.

В. Скорость прогрессирования заболевания оценивают по динамике одышки, рентгенологической картины, данных КТ, функции внешнего дыхания и газов артериальной крови в покое и при нагрузке (последний показатель наиболее информативен) — эта оценка служит для определения показаний к терапии.

XXIII. Лечение

А. Общие мероприятия заключаются в устранении этиологических факторов (см. табл. 10.4). Лечат сердечную недостаточность, инфекции и другие заболевания; прекращают контакт с производственными и бытовыми вредностями и прием лекарственных средств, способных вызвать интерстициальные заболевания легких.

Б. Ингаляции кислорода проводят по общим правилам (см. гл. 10, п. VII.Г).

В. Лечение отдельных заболеваний

1. Саркоидоз — гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, поражающее легкие, печень, сердце, почки и многие другие органы. Клинические проявления саркоидоза разнообразны, течение непредсказуемо: у большинства больных быстро наступает ремиссия, и лишь у небольшой их части болезнь прогрессирует. Склонность саркоидоза к спонтанным ремиссиям и отсутствие данных клинических испытаний затрудняет оценку эффективности кортикостероидов (Am J Respir Crit Care 149:893, 1994) — тем не менее они несомненно показаны при внелегочных поражениях (сердца, головного мозга, почек, глаз, печени) и гиперкальциурии. Поражение сердца выявляют только у 5% больных, обычно на фоне тяжелого поражения других органов, однако, по данным аутопсии, это самая частая причина смерти при саркоидозе (Chest 103:253, 1993).

а. Обследование включает ЭКГ, офтальмологическое исследование, определение биохимических показателей функции печени, уровня кальция в сыворотке и его суточную экскрецию.

б. Больные без клинических проявлений. В большинстве случаев можно ограничиться наблюдением; в первую очередь это касается больных с поражением только прикорневых лимфоузлов без поражения легких. При поражении легких (изолированном или в сочетании с поражением прикорневых лимфоузлов) иногда назначают кортикостероиды — особенно если заболевание прогрессирует и выявляются рестриктивные нарушения.

в. Больные с клиническими проявлениями. Назначают преднизон (30—40 мг/сут внутрь) на 4—8 нед. Если за это время ремиссия не наступает, препарат постепенно отменяют (Am Rev Respir Dis 147:1598, 1993). Если ремиссия наступает (обычно это происходит через 2—4 нед), дозу медленно снижают до поддерживающей (обычно не меньше 15 мг через день) и продолжают лечение еще около года. Эффективность лечения оценивают вначале каждые 2 мес, затем каждые 4—5 мес; после отмены кортикостероидов за больным наблюдают не менее 2 лет. Рецидив наступает в 20—50% случаев. При неэффективности кортикостероидов или при невозможности продолжать их применение из-за тяжелых побочных эффектов с успехом использовали хлорохин, гидроксихлорохин и метотрексат (Am J Med Sci 299:153, 1990). Другие иммунодепрессанты (хлорамбуцил, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид, кетоконазол) оказались неэффективными.

2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением, медиана выживаемости — 5 лет. Благоприятные прогностические признаки: молодой возраст, женский пол, недавнее начало болезни, преобладание инфильтративных изменений над склеротическими по данным рентгенологического исследования (см. гл. 10, п. XXI.Б) и биопсии, хороший эффект первого курса кортикостероидов (Am J Respir Crit Care Med 149:450, 1994).

а. Кортикостероиды (преднизон, 1—1,5 мг/кг внутрь 1 раз в сутки) назначают как можно раньше. Улучшение самочувствия наступает у 50% больных, улучшение функции внешнего дыхания — у 30% (Thorax 38:349, 1983). Если лечение эффективно, то через 3—6 мес дозу снижают до 0,5—1 мг/кг/сут, еще через 6 мес — до 0,25 мг/кг/сут; еще через год дозу снижают до минимальной поддерживающей.

б. Цитостатики. При недостаточной эффективности кортикостероидов к лечению добавляют циклофосфамид (1—2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, но не более 200 мг/сут: дозу подбирают так, чтобы число лейкоцитов было выше 4000 мкл^–1) или азатиоприн (3 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, но не более 200 мг/сут). Перед трансплантацией легкого, когда желательно снизить дозу преднизона, можно использовать циклоспорин, 5—10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки (J Heart Lung Transplant 12:909, 1993). Другие цитостатики (колхицин, метотрексат, пеницилламин) неэффективны (Am J Resp Crit Care Med 155:395, 1997).

в. Трансплантация одного легкого применяется у отдельных больных на конечной стадии заболевания. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после трансплантации составляет 66, 55 и 51% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).

3. Лучевой пневмонит — подострый воспалительный процесс, возникающий в ответ на облучение легких. Характерны кашель, одышка и повышение температуры. При рентгенографии выявляют легочный инфильтрат, соответствующий зоне облучения. Течение определяется рядом факторов, важнейшие из которых — общая доза облучения, ее фракционирование, объем облученной легочной ткани, одновременное применение блеомицина и других цитостатиков. Пневмонит развивается через 1—6 мес после облучения (обычно 6—12 нед). Необходимо прежде всего исключить состояния, дающие сходную картину, — пневмонию, рецидив опухоли и раковый лимфангиит. Лечение в легких случаях ограничивается постельным режимом, противокашлевыми и жаропонижающими средствами. При более тяжелом течении с гипоксемией назначают преднизон, 60—100 мг/сут. Как правило, на 3—5-е сутки лечения состояние улучшается, после чего дозу медленно снижают до 20—40 мг/сут. Через 4 нед можно попытаться осторожно снизить дозу до полной отмены. Даже при хорошем ближайшем эффекте преднизона впоследствии может развиться пневмосклероз.

Легочная гипертензия

Вторичная легочная гипертензия развивается при множестве заболеваний (N Engl J Med 336:111, 1997): врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо, митральный стеноз и недостаточность, ХОЗЛ, интерстициальные заболевания легких, ТЭЛА, васкулиты. Более редкие причины — портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция, вдыхание кокаина, анорексанты (фенфлурамин, дексфенфлурамин). Вторичная легочная гипертензия описана в разделах, посвященных заболеваниям, лежащим в ее основе. В этом разделе рассматривается первичная легочная гипертензия — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся устойчивым повышением давления в легочной артерии (среднее давление более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке), не обусловленным известными причинами.

XXIV. Диагноз ставится методом исключения. Болеют чаще молодые женщины, типичные жалобы — одышка, утомляемость, приступы сердцебиения, иногда обмороки. Обследование включает рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, пробу с физической нагрузкой, ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, катетеризацию легочной артерии. В ряде случаев показана ангиопульмонография.

XXV. Лечение. Первичная легочная гипертензия неизлечима. Медиана продолжительности жизни составляет 2,5 года. Прогноз существенно лучше у тех больных, кому помогают антагонисты кальция (N Engl J Med 327:76, 1992).

А. Поддерживающее лечение. При гипоксемии дают кислород, при отеках — диуретики в малых дозах.

Б. Вазодилататоры помогают примерно в четверти случаев; предсказать эффективность по клиническим признакам невозможно. Проводят пробу с аденозином, эпопростенолом или окисью азота. Если легочное сосудистое сопротивление снижается, назначают антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем) для постоянного приема. Эти препараты не только облегчают состояние, но и продлевают жизнь. При недостаточной эффективности антагонисты кальция заменяют на эпопростенол. Технически такое лечение более сложно (нужен носимый дозатор), но достаточно эффективно и, по предварительным данным, продлевает жизнь (Ann Intern Med 121:409, 1994).

В. Варфарин. Показан в большинстве случаев; дозу подбирают так, чтобы поддерживать МНО около 2. Варфарин не влияет на общее состояние, но, как показано (Chest 105:175, 1994), увеличивает продолжительность жизни.

Г. Трансплантация легких — последнее средство в далеко зашедших случаях. Выполняют трансплантацию одного легкого или комплекса сердце—легкие. Показания: III—IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, среднее давление в правом предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст.; сердечный индекс < 2,5 л/мин/м². Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после трансплантации составляет 67, 61 и 51% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).

Апноэ во сне

При обструктивных апноэ во сне ротоглотка спадается под действием отрицательного давления в дыхательных путях на вдохе, при этом дыхание прекращается на 20—30 с (изредка до 3 мин) и человек на мгновение просыпается. Таких эпизодов может быть до нескольких сотен за ночь.

Предрасполагающие факторы многочисленны — аденоиды, аномалии лицевого скелета, макроглоссия, акромегалия, нервно-мышечные заболевания и гипотиреоз. В большинстве случаев, однако, ни одного из этих заболеваний нет, и причиной обструкции служит алкоголь (снижает тонус мышц глотки) и ожирение, нередко в сочетании с заложенностью носа и врожденной узостью ротоглотки. Последствия ночных апноэ обусловлены нарушением сна (дневная сонливость, ухудшение памяти, снижение интеллекта) и гипоксией (легочная гипертензия, легочное сердце, аритмии, артериальная гипертония, усугубление сердечной недостаточности, эритроцитоз). Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже обструктивных, они вызваны нарушением регуляции дыхания; последствия их примерно те же, что и обструктивных.

XXVI. Диагностика. Обструктивное апноэ во сне следует заподозрить при сочетании храпа и дневной сонливости. Диагноз можно подтвердить наблюдением за спящим больным, но эталонным методом считается сомнография. Это дорогое и сложное исследование, его проводят по следующим показаниям: 1) выраженная сонливость, 2) легочная гипертензия, эритроцитоз, 3) подбор режима дыхания под постоянным положительным давлением, 4) оценка эффективности терапии.

XXVII. Лечение. При обструктивных апноэ во сне в легких случаях достаточно похудеть, отказаться от алкоголя, пользоваться средствами от насморка и спать на боку. Если есть другие предрасполагающие факторы (см. выше), по возможности устраняют и их. Лучший способ лечения в тяжелых и среднетяжелых случаях — масочное дыхание под постоянным положительным давлением. Больные нередко считают такое лечение слишком обременительным: одним мешает маска на лице, другим — шум от аппарата. Применение новейших конструкций сводит эти неудобства к минимуму. Разработаны также различные устройства, которые вставляют в рот для выдвигания нижней челюсти. В наиболее тяжелых случаях (угроза остановки дыхания, аритмии, крайняя сонливость) при неэффективности других мер приходится накладывать трахеостому.