lib.netmed.ru - Электронная медицинская библиотека / Терапевтический справочник Вашингтонского университета
Приложения

Глава 1. Ведение больного в клинике внутренних болезней

А. Уэлан, С. Мута

Общие подходы

Современная медицина основана на стандартных схемах лечения, и именно они описаны в этой книге. Однако использовать их нужно творчески, учитывая особенности каждого случая.

I. Профилактика и раннее выявление заболеваний — важнейшая задача медицины, однако далеко не все предложенные для этого методы достаточно надежны, дешевы и безопасны, чтобы их можно было применять к здоровым людям. Ниже приведен список мероприятий, рекомендованный в руководстве Guide to Clinical Preventive Services, U.S. Preventive Services Task Force Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Рекомендации относятся к лицам, у которых нет клинических признаков и факторов риска соответствующих заболеваний. Если заболевание распространено в данной местности, а также при отягощенном семейном анамнезе и других факторах риска (вредные привычки, производственные вредности) план расширяют. Результаты исследований хранят в течение нескольких лет.

А. Профилактика

1. Рекомендации дают по следующим вопросам: предупреждение несчастных случаев (ремни безопасности, детекторы дыма), венерические заболевания, диета, физические нагрузки, употребление алкоголя, курение, гигиена полости рта.

2. Иммунизация — см. «Фармакологический справочник», приложение Д.

3. Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована в пре- и постменопаузе.

4. Поливитамины с фолиевой кислотой назначают при беременности (прием желательно начать за несколько месяцев до беременности).

Б. Раннее выявление заболеваний

1. АД измеряют всем взрослым каждые 1—2 года.

2. Вес и рост измеряют всем взрослым для диагностики ожирения. Интервалы между измерениями определяют индивидуально.

3. Общий холестерин сыворотки определяют каждые 5 лет у всех мужчин в возрасте 35—65 лет и у всех женщин в возрасте 45—65 лет (брать кровь можно не натощак). При пограничном повышении уровня холестерина исследования проводят чаще (см. гл. 23, пп. I—IV).

4. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят каждые 1—3 года всем женщинам до 65 лет, ведущим половую жизнь.

5. Анализ кала на скрытую кровь и ректороманоскопия (соответственно 1 раз в год и раз в 3—5 лет) показаны всем лицам старше 50 лет.

6. Маммография и физикальное исследование молочных желез (каждые 1—2 года) проводится всем женщинам в возрасте 50—69 лет (некоторые специалисты рекомендуют проводить эти исследования с 40 до 75 лет).

7. Злоупотребление алкоголем выявляют при расспросе, иногда с применением специальных вопросников.

8. Chlamydia trachomatis. Исследование на Chlamydia trachomatis показано женщинам моложе 20 лет, ведущим половую жизнь.

9. Исследование остроты зрения проводят лицам старше 64 лет.

10. Исследование слуха. У всех людей старше 64 лет периодически спрашивают, не стали ли они хуже слышать. При положительном ответе проводят аудиометрию.

11. Общий и биохимический анализ крови и рентгенографию грудной клетки профилактически не проводят.

II. Записи в истории болезни

А. Первичные назначения делают сразу после осмотра больного. Писать следует просто, четко и кратко; обязательно указывать дату и время и разборчиво ставить подпись под каждым назначением. Чтобы ничего не упустить, назначения записывают в стандартной форме, включающей 12 пунктов.

1. Клинический диагноз, отделение, лечащий врач.

2. Симптоматический диагноз (указывают основные проявления болезни, для медицинских сестер).

3. Общее состояние (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное).

4. Основные физиологические показатели: указать, какие из них (температура тела, ЧСС, АД, частота дыхания) и с какой периодичностью нужно измерять, а также в каких случаях вызывать врача (например, систолическое АД < 90 мм рт. ст.).

5. Двигательный режим.

6. Аллергия, непереносимость лекарственных средств.

7. Указания по уходу (например, установка мочевого катетера, смена повязки).

8. Диета.

9. Растворы для в/в введения: состав, скорость введения.

10. Лекарственные средства, применяемые по просьбе больного (транквилизаторы, снотворные, анальгетики).

11. Другие назначения: название препарата, доза, периодичность и путь введения.

12. Лабораторные и инструментальные исследования.

Б. Изменения назначений производят по мере необходимости. Отменяя препарат, недостаточно просто опустить его в очередной записи, следует указать: «Препарат отменен».

В. Выдача препаратов по просьбе больного может привести к нежелательным лекарственным взаимодействиям и передозировке. Необходимо указать минимальный интервал между приемами (например, не чаще 1 раза в 4 ч).

III. Медикаментозное лечение

А. Рецепт должен содержать фамилию больного, дату, название препарата, дозу, способ и периодичность приема, количество отпускаемого препарата и подпись врача. На рецепте должно быть написано, сколько раз больной может им воспользоваться, особенно это касается больных, способных нанести себе вред. В рецептах на наркотические анальгетики все числа следует повторять прописью в скобках, например: «30 (тридцать) таблеток, выдать 2 (два) раза».

Б. Побочное действие лекарственных средств тем более вероятно, чем больше препаратов принимает больной. Лекарственные реакции делятся на дозозависимые (токсические) и дозонезависимые; последние могут быть аллергическими (обусловленными иммунными механизмами) и идиосинкразическими (обусловленными недостаточностью различных ферментов и другими индивидуальными особенностями). Риск побочного действия можно уменьшить соблюдением следующих правил.

1. Тщательно собирайте лекарственный анамнез; полученные данные (препарат, описание реакции) записывайте в истории болезни на видном месте.

2. Назначайте как можно меньше препаратов.

3. Помните о лекарственных взаимодействиях. Назначая новый препарат, проверьте, с какими из уже назначенных он может взаимодействовать (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

4. Проверьте, не нужна ли коррекция дозы. Дозы многих препаратов следует уменьшать при поражениях печени и почек (см. «Фармакологический справочник», приложение Г) и у пожилых.

5. О необычных случаях побочного действия сообщайте в FDA.

IV. Лихорадка

А. Диагностика. Лихорадка может вызвать усиление катаболизма, обезвоживание, сердечную недостаточность, нарушения сознания и судороги, поэтому ее причину следует выявить и устранить как можно быстрее. Чаще всего лихорадка вызвана инфекцией, другие причины — побочное действие лекарственных средств, злокачественные новообразования, инфаркты различных органов.

Б. Лечение. Экстренных мер требуют злокачественная гипертермия и тепловой удар (см. гл. 26, п. XXX и гл. 27, п. XI), в остальных случаях цель лечения — предотвратить осложнения (см. предыдущий пункт) и улучшить самочувствие.

1. Жаропонижающие препараты принимают до устранения причины лихорадки. Лучше применять аспирин или парацетамол, по 325—650 мг внутрь или ректально каждые 4 ч.

2. Охлаждающие обертывания хорошо помогают при высокой лихорадке, однако требуют частого измерения ректальной температуры и нередко вызывают озноб; при температуре ниже 39°C их не применяют.

V. Боль всегда субъективна, не следует оценивать ее интенсивность по таким объективным признакам, как, например, тахикардия. Эффект плацебо не позволяет отличить психогенную боль от органической. При длительной боли следует по возможности использовать НПВС и только при их неэффективности переходить к наркотическим анальгетикам. Лечение боли не сводится к применению анальгетиков — во многих случаях помогают различные блокады, симпатэктомия, релаксационная терапия.

А. Парацетамол оказывает жаропонижающее и обезболивающее действие, противовоспалительными и антиагрегантными свойствами не обладает. Выпускается в форме таблеток, капсул, сиропа, ректальных свечей. Дозы: 325—1000 мг каждые 4—6 ч (не более 4 г/сут). Основное преимущество парацетамола — отсутствие токсического действия на желудок; основная опасность заключается в гепатотоксичности: разовый прием 10—15 г может вызвать острый некроз печени (см. гл. 27, п. XXVII.А).

Б. Аспирин оказывает обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие.

1. Дозы. Внутрь: 325—1000 мг внутрь каждые 4 ч; ректальные свечи: 300—600 мг каждые 3—4 ч. При ректальном введении скорость всасывания непостоянна, возможно раздражение слизистой. Кишечно-растворимые таблетки позволяют уменьшить токсическое действие на слизистую желудка.

2. Побочное действие. В высоких дозах аспирин вызывает шум в ушах, снижение слуха и головокружение, другие проявления токсичности — гастрит и язвы желудка, нередко осложняющиеся кровотечением. Аллергические реакции (бронхоспазм, отек гортани, крапивница) довольно редки и встречаются в основном при бронхиальной астме и полипозе носа. После таких реакций аспирин и другие НПВС не назначают. Длительный прием в высоких дозах может привести к поражению почек (интерстициальному нефриту и папиллярному некрозу). При болезнях печени и почек аспирин назначают с осторожностью.

3. Антиагрегантное действие сохраняется до 7 сут после однократного приема аспирина. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами и при беременности. Перед плановой операцией аспирин обычно отменяют.

В. Другие НПВС — см. гл. 25, п. II.

Г. Наркотические анальгетики. Силу и длительность действия этих препаратов часто переоценивают. При длительных болях в дополнение к плановым введениям должна быть предусмотрена возможность дополнительного введения при усилении болей. Если к дополнительным введениям приходится прибегать все чаще, следует сократить интервал между плановыми введениями или повысить дозу. Когда дальнейшее повышение дозы невозможно, препарат меняют. Начальная доза нового препарата должна быть эквивалентна половине дозы старого.

1. Путь введения. Наркотические анальгетики по возможности назначают внутрь. При рвоте, нарушении глотания и всасывания в ЖКТ применяют парентеральное введение, в частности постоянную в/в инфузию, скорость которой регулирует сам больной. Этот способ применяют в послеоперационном периоде и у умирающих: уменьшая страх, вызванный беззащитностью перед болью, он в конечном счете позволяет снизить суточную дозу.

2. Отдельные препараты

а. Морфин. Начальная доза — 5—30 мг внутрь каждые 2—8 ч. Препараты длительного действия (ректальные свечи или таблетки) применяют по 15—120 мг каждые 12 ч. При дисфагии принимают в виде сиропа.

б. Гидроморфон (2—4 мг внутрь каждые 4—6 ч; 1—2 мг в/м, в/в или п/к каждые 4—6 ч) — производное морфина. Выпускается также в форме ректальных свечей по 3 мг.

в. Петидин (50—150 мг внутрь, п/к или в/м каждые 2—3 ч) реже, чем морфин, вызывает спазм желчных путей и запоры. При приеме ингибиторов МАО и при почечной недостаточности петидин противопоказан: накопление его метаболитов вызывает возбуждение и судороги. Судороги особенно часто возникают при повторном введении, поэтому для длительного применения этот препарат не подходит. Одновременное введение гидроксизина (25—100 мг в/м каждые 4—6 ч) уменьшает тошноту и усиливает обезболивающее действие петидина.

г. Метадон можно применять внутрь, он медленно выводится из организма (хотя длительность обезболивающего действия невелика) и хорошо подходит для облегчения опиоидной абстиненции.

д. Оксикодон и декстропропоксифен обычно назначают внутрь в сочетании с аспирином и парацетамолом. Выпускаются комбинированные таблетированные препараты: оксикодон с парацетамолом (5/325 мг каждые 6 ч), оксикодон с аспирином (4,5/325 мг каждые 6 ч), декстропропоксифен с парацетамолом (50/325 мг и 100/650 мг каждые 6 ч).

е. Кодеин можно назначить в сочетании с аспирином или парацетамолом. Его используют и как противокашлевое средство (в дозе 10—15 мг внутрь каждые 4—6 ч).

ж. Частичные антагонисты опиоидов (буторфанол, нальбуфин, оксиморфон, пентазоцин) дают много побочных эффектов, достоинства их невелики.

3. Противопоказания и меры предосторожности. Наркотические анальгетики противопоказаны в случаях, когда характер и интенсивность боли важны для диагностики (черепно-мозговая травма, боль в животе). Кроме того, эти препараты могут повышать ВЧД. Наркотические анальгетики применяют с осторожностью при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, гипопитуитаризме, анемии, истощении, тяжелом общем состоянии, хроническом легочном сердце и состояниях, грозящих дыхательной недостаточностью (ХОЗЛ, бронхиальная астма, кифосколиоз, ожирение). При нарушении функции печени необходимо снижение дозы. Побочное действие наркотических анальгетиков усиливают фенотиазины, антидепрессанты, бензодиазепины и алкоголь. Уже через 2 нед приема могут развиться привыкание и физическая зависимость, в этом случае после отмены препарата возникает абстинентный синдром: тревога, раздражительность, потливость, желудочно-кишечные нарушения, гипертермия. Чтобы избежать абстинентного синдрома, опиоиды отменяют постепенно, в течение нескольких суток.

4. Побочное действие разных препаратов примерно одинаково, хотя больной может переносить одни препараты лучше, а другие хуже.

а. ЦНС: седативное действие, эйфория и сужение зрачков.

б. Угнетение дыхания зависит от дозы и особенно выражено при в/в введении.

в. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (особенно при в/в введении).

г. ЖКТ: запор, тошнота и рвота. Больным, получающим опиоиды, назначают слабительные. Тошнота и рвота облегчаются в положении лежа. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника опиоиды могут вызвать токсический мегаколон.

д. Мочевые пути. Опиоиды повышают тонус мочевого пузыря, мочеточников и сфинктера уретры, что в ряде случаев приводит к задержке мочи.

Д. Трамадол по основным свойствам близок опиоидам, но реже вызывает физическую зависимость.

1. Дозы: 50—100 мг внутрь каждые 4—6 ч. Дозу уменьшают у пожилых, при нарушениях функции почек и печени.

2. Побочное действие. Трамадол угнетает ЦНС, его нельзя сочетать с алкоголем, транквилизаторами, снотворными и опиоидами. Также противопоказан при лечении ингибиторами МАО. Может вызывать тошноту, головокружение, запоры и головную боль. В терапевтических дозах дыхание не угнетает.

Психотропные средства

VI. Транквилизаторы и снотворные в США назначают чаще любых других препаратов. Особенно популярны бензодиазепины, применяемые для лечения бессонницы и тревожности.

А. Общие сведения. Назначая транквилизаторы и снотворные, следует принять во внимание несколько важных моментов.

1. Бессонница. Прежде чем назначать медикаментозное лечение, следует испробовать методы психической релаксации. Нужно учитывать, кроме того, что бессонница — частый симптом внутренних и психических болезней.

2. Тревожность может быть проявлением депрессии, панических расстройств, побочного действия лекарственных средств, метаболических нарушений и других состояний, требующих специального лечения. Назначать транквилизаторы при тревожности можно только на короткий срок.

3. Физическая зависимость. При длительном приеме бензодиазепинов развивается физическая зависимость. В этом случае после прекращения приема возникает синдром отмены: возбуждение, раздражительность, бессонница, тремор, головная боль, желудочно-кишечные нарушения; в тяжелых случаях возможны судороги и нарушения сознания.

4. Лекарственные взаимодействия. Транквилизаторы и снотворные средства усиливают действие веществ, угнетающих ЦНС, таких, как алкоголь и опиоиды.

Б. Бензодиазепины уменьшают тревожность, оказывают снотворное и противосудорожное действие. Противопоказания к ним немногочисленны, их можно применять при самых разных внутренних заболеваниях и сочетать с большинством лекарственных средств. Длительно бензодиазепины применяют только при отдельных тревожных расстройствах, вообще же курс должен быть как можно короче: физическая зависимость развивается довольно быстро. Дозы приведены в табл. 1.1.

1. Фармакология. Выведение многих бензодиазепинов замедляется у пожилых и при нарушениях функции печени, в этих случаях лучше применять лоразепам, оксазепам, триазолам или темазепам. Токсическое действие бензодиазепинов усиливается с возрастом, при истощении, заболеваниях печени, одновременном употреблении алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС, изониазида и циметидина. Медленно выводящиеся бензодиазепины могут накапливаться в организме даже при приеме 1 раз в сутки, особенно у пожилых (T1/2 у них увеличивается в 2—4 раза).

2. Показания и дозы

а. Тревожность и бессонница. Бензодиазепины применяют в дозах, указанных в табл. 1.1.

б. Эпилептический статус — см. гл. 26, пп. XVII—XIX.

в. Спазм скелетных мышц. При пояснично-крестцовом радикулите, боли в височно-нижнечелюстном суставе и других заболеваниях, сопровождающихся мышечным спазмом, применяют диазепам, 2—10 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

г. Премедикация перед кардиоверсией. Диазепам, 2—5 мг в/в, или мидазолам, 1—3 мг в/в (препараты вводят в течение 2—5 мин), уменьшают тревогу и вызывают ретроградную амнезию.

д. Алкогольная абстиненция, особенно с делирием, требует введения хлордиазепоксида (см. гл. 26, п. X.Б).

3. Побочное действие. Бензодиазепины вызывают сонливость, слабость и дурноту, возможна антероградная амнезия. Больных предупреждают об опасности управления автомобилем даже после однократного приема бензодиазепинов.

а. У пожилых побочные реакции возникают чаще: возможны падения, парадоксальное возбуждение и спутанность сознания.

б. В/в введение диазепама и мидазолама иногда вызывает артериальную гипотонию, остановку кровообращения и дыхания даже у здоровых людей. При угнетении дыхательного центра остановка дыхания может произойти и после приема внутрь.

в. Привыкание и физическая зависимость могут развиться уже после 4 нед лечения. Синдром отмены возникает на 1—10-е сутки после прекращения приема и длится до нескольких недель. Избежать его позволяет постепенная отмена. Дозу препаратов с короткой и средней продолжительностью действия уменьшают на 5—10% каждые 5 сут; препараты длительного действия можно отменять быстрее.

В. Буспирон, как и бензодиазепины, уменьшает тревожность, но не вызывает сонливости, привыкания и синдрома отмены. Начальная доза — 5 мг внутрь 3 раза в сутки, при необходимости — до 10 мг 3 раза в сутки. Эффект развивается медленно.

Г. Хлоралгидрат — быстродействующее снотворное, в дозе 0,5—1 г внутрь на ночь почти не вызывает ни возбуждения, ни разбитости наутро. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности. Часто вызывает острый гастрит и кожные реакции. При передозировке вызывает угнетение ЦНС и дыхания. При длительном применении возможно развитие привыкания, зависимости и — после прекращения приема — синдрома отмены. Редкий побочный эффект — кратковременное усиление действия варфарина. Описаны смертельные случаи при одновременном употреблении алкоголя.

Д. H1-блокаторы. Некоторые препараты из этой группы оказывают седативное действие.

VII. Нейролептики применяют при психозах, а также при тошноте, рвоте и упорной икоте. Отдельные препараты значительно различаются по активности и побочным эффектам. Зависимости от них не возникает, смертельные отравления встречаются редко.

А. Фармакологические свойства. Нейролептики обладают свойствами M-холиноблокаторов и альфа-адреноблокаторов. Для большинства препаратов T1/2 составляет 10—20 ч. При нарушениях функции печени нейролептики назначают с осторожностью. Всасывание ухудшается при одновременном приеме антацидов.

Б. Показания и дозы

1. Острый психоз. Чаще всего используют галоперидол, 1—5 мг внутрь или в/м. При необходимости введение повторяют с часовым интервалом.

2. Длительное лечение психозов. Нейролептики применяют при шизофрении, психотической форме депрессии, мании и деменции с психотическими проявлениями, иногда при депрессии и тревожных расстройствах. Дозы и продолжительность курса могут сильно различаться в зависимости от заболевания, ответа на лечение и выраженности побочных эффектов. Средние дозы некоторых нейролептиков внутрь: хлорпромазин — 50—400 мг/сут, прохлорперазин — 20—60 мг/сут, фторфеназин — 1—15 мг/сут, галоперидол — 1—15 мг/сут. Фторфеназин и галоперидол выпускаются также в форме препаратов длительного действия для в/м и п/к введения. При неэффективности обычных нейролептиков назначают клозапин; начальная доза — 25 мг внутрь 2 раза в сутки, постепенно ее увеличивают до 400 мг/сут. Препарат может вызвать агранулоцитоз (см. гл. 1, п. VII.В.6).

3. Тошнота и рвота. Назначают прохлорперазин, 5—10 мг внутрь, в/м или в/в 4 раза в сутки или по 25 мг ректально 2 раза в сутки. Иногда он вызывает гиперкинез.

4. Упорная икота. Назначают хлорпромазин в невысокой дозе: 10—25 мг внутрь каждые 4—6 ч, 25—50 мг в/м каждые 3—4 ч, 25—100 мг ректально каждые 6—8 ч.

5. Делирий и деменция

а. Возбуждение при делирии и деменции требует создания лечебно-охранительного режима и применения мощных нейролептиков (бензодиазепины затрудняют диагностику и могут даже ухудшить состояние). Обычно используют галоперидол, начальная доза — 0,25 мг внутрь или в/м; ее постепенно увеличивают до минимальной эффективной. Препарат редко вызывает артериальную гипотонию, сердечно-сосудистые нарушения и угнетение ЦНС, его можно назначать пожилым. После улучшения состояния препарат постепенно отменяют.

б. Вечерняя спутанность сознания нередко возникает при деменции, особенно в непривычной обстановке. Если увеличение освещенности и разговор с больным не помогают, можно применить нейролептики

В. Побочное действие. Как правило, наименее активные препараты, например хлорпромазин, дают наиболее выраженный седативный и M-холиноблокирующий эффект. Эти эффекты не характерны для мощных препаратов, таких, как галоперидол, которые вызывают главным образом экстрапирамидные нарушения.

1. Ортостатическая гипотония может возникнуть после в/м введения нейролептика. Ножной конец кровати приподнимают, начинают в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, вводят норадреналин или фенилэфрин. Дофамин может усилить психотические проявления.

2. M-холиноблокирующее действие проявляется сухостью во рту, нечеткостью зрения, задержкой мочи, запором и тахикардией.

3. Экстрапирамидные нарушения бывают нескольких видов.

а. Острая дистония развивается вскоре после начала лечения и проявляется кривошеей, опистотонусом, гримасничаньем, дизартрией и глазодвигательными нарушениями. Вводят (при необходимости многократно) дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь, в/м или в/в.

б. Паркинсонизм развивается на ранних этапах терапии и может потребовать назначения антипаркинсонических средств (например, бензатропина, 1—2 мг внутрь или в/м).

в. Акатизия тоже развивается вскоре после начала лечения. Больной испытывает постоянную неприятную потребность двигаться. Иногда при этом помогает снижение дозы, иногда приходится менять препарат на менее активный. Применяют также бета-адреноблокаторы, бензодиазепины и M-холиноблокаторы.

г. Поздние нейролептические гиперкинезы (движения конечностей, губ, языка, жевательные движения) развиваются при длительном лечении. После отмены нейролептика (что не всегда возможно) они постепенно проходят.

4. Злокачественный нейролептический синдром — редкое, но опасное осложнение. Он проявляется мышечной ригидностью, обездвиживающей больного, нарушениями чувствительности, гипертермией, тахикардией и колебаниями АД. Выраженная ригидность мышц может привести к рабдомиолизу и острой почечной недостаточности. В анализах крови отмечается повышение активности КФК, печеночных ферментов и лейкоцитоз.

5. Редкие осложнения. Фотосенсибилизация, крапивница и пятнисто-папулезная сыпь обычно проходят после отмены препарата. Холестатическая желтуха развивается, как правило, в первый месяц лечения и проходит после отмены препарата. Агранулоцитоз развивается не ранее четвертого месяца лечения. При любом инфекционном заболевании у больного, принимающего нейролептики, необходимо определить число лейкоцитов в крови.

6. Клозапин вызывает тахикардию, артериальную гипотонию, судороги и агранулоцитоз. Число лейкоцитов определяют еженедельно.

VIII. Антидепрессанты — основное средство лечения депрессии (тяжелой и средней тяжести) без психотических проявлений. После отмены антидепрессантов нередко наступает рецидив. У пожилых эффект развивается позже, чем у молодых. Дозы приведены в табл. 1.2.

А. Трициклические антидепрессанты

1. Фармакологические свойства. Механизм действия неизвестен. Препараты этой группы обладают M-холиноблокирующим и H1-блокирующим действием, поэтому у больных с глаукомой и аденомой предстательной железы их применяют с осторожностью. Трициклические антидепрессанты метаболизируются печенью, скорость метаболизма у разных людей может сильно различаться.

2. Показания и дозы. При выборе препарата учитывают эффективность предшествующей терапии и побочное действие, прежде всего седативное. У пожилых лечение начинают с малых доз.

а. Амитриптилин применяют в случаях, когда желательно одновременно получить седативный эффект, например если депрессия сопровождается возбуждением, тревожностью и бессонницей. В отсутствие депрессии препарат как снотворное не применяют. Начальная доза — 50 мг внутрь на ночь, при необходимости дозу увеличивают на 25—50 мг/сут каждые 2—3 сут, при хорошей переносимости — до 200—300 мг/сут. Эффект обычно развивается через 2—4 нед лечения.

б. Дезипрамин или нортриптилин назначают, когда M-холиноблокирующее и седативное действие нежелательны. В подборе дозы, особенно у пожилых, может помочь измерение концентрации препарата в плазме. Начальная доза нортриптилина — 10 мг внутрь на ночь, каждые 3 сут дозу повышают на 10 мг/сут, до 30—40 мг/сут на ночь.

в. Мапротилин чаще других трициклических антидепрессантов вызывает судороги.

г. Кломипрамин применяется для лечения невроза навязчивых состояний. Он обладает антидепрессивным действием, дает выраженный седативный и M-холиноблокирующий эффект.

3. Отравления трициклическими антидепрессантами — ведущая причина смерти от передозировки лекарств. Больные депрессией нередко склонны к самоубийству, и трициклические антидепрессанты, особенно в начале терапии, выписывают в общей дозе не более 1 г, на рецепте указывают, что повторная выдача по нему запрещена.

4. Побочное действие. Лечение отравления — см. гл. 27, п. XXVII.Б.1.

а. M-холиноблокирующее действие проявляется нечеткостью зрения, запором, сухостью во рту, тахикардией и задержкой мочи, оно усиливается при одновременном приеме H1-блокаторов и препаратов, замедляющих печеночный метаболизм трициклических антидепрессантов.

б. Сердечно-сосудистые эффекты включают ортостатическую гипотонию и снижение сократимости миокарда. Возможны аритмии, тахикардия, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. При сердечно-сосудистых заболеваниях трициклические антидепрессанты назначают с осторожностью.

в. Лекарственные взаимодействия — см. «Фармакологический справочник», приложение Б.

г. Аллергические реакции включают сыпь, лейкопению и холестатическую желтуху.

д. Седативное действие выражено у разных препаратов по-разному. Действие на ЦНС может проявляться также тревожностью, оглушенностью, тремором и судорогами.

Б. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Основной механизм действия — угнетение обратного захвата серотонина пресинаптическими окончаниями. Метаболизируются в печени. Ингибиторы обратного захвата серотонина назначают не раньше чем через 2 нед после отмены ингибиторов МАО: взаимодействие этих препаратов приводит к крайне опасным осложнениям. Принимают ингибиторы обратного захвата серотонина обычно 1 раз в сутки утром. Частые побочные эффекты — беспокойство, головная боль, бессонница, тошнота и снижение веса. Флуоксетин применяют не только при депрессии, но и при неврозе навязчивых состояний. Действие начинается через 2—4 нед. Препарат медленно выводится из организма, и его необходимо отменить за 5 нед до назначения ингибиторов МАО. Отравление флуоксетином проявляется возбуждением, судорогами и рвотой. Смертельные отравления описаны только при сочетании с другими препаратами. Еще два препарата этой группы — сертралин и пароксетин; последний усиливает действие непрямых антикоагулянтов.

В. Тразодон применяют при выраженной тревожности и бессоннице, при депрессии он используется редко. Оказывает сильное седативное действие, вызывает ортостатическую гипотонию и желудочковую экстрасистолию. Другие сердечно-сосудистые осложнения и смертельные исходы при монотерапии не описаны. Взаимодействует с рядом лекарственных средств (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

Г. Амфебутамон. Основные побочные эффекты — возбуждение и бессонница. M-холиноблокирующее действие выражено слабее, чем у трициклических антидепрессантов. Может вызывать судороги.

Д. Психостимуляторы, такие, как метилфенидат и дексамфетамин, не оказывают антидепрессивного действия, считается, однако, что они могут помочь больному преодолеть отчужденность и уменьшают заторможенность, характерную для пожилых больных.

Е. Другие средства

1. Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) применяют при депрессии и тревожных расстройствах. Взаимодействие с тирамином, содержащимся в некоторых пищевых продуктах, и рядом лекарственных средств приводит к гипертоническому кризу (тираминовая реакция). К таким лекарственным средствам относятся симпатомиметики (включая средства от насморка), петидин, метилдофа и леводофа. Тирамин содержится в сырах (кроме плавленых), пиве, красном вине, бобовых, куриной печени, шоколаде, копченостях и дрожжах. Лечение тираминовой реакции заключается в немедленном введении альфа-адреноблокатора (например, фентоламина, 5 мг в/в медленно), введение повторяют каждые 4—6 ч до нормализации АД. При чрезмерном снижении АД вводят норадреналин, который нужно иметь наготове. Ингибиторы МАО не следует сочетать с препаратами, угнетающими ЦНС. Есть сообщения о развитии судорог, злокачественной гипертермии, шока и смерти после однократного приема петидина на фоне лечения ингибиторами МАО.

2. Литий используют при МДП. Во время лечения тщательно следят за сывороточным уровнем лития: он должен составлять 0,6—1,2 мэкв/л. Следят также за функцией почек; при почечной недостаточности дозу снижают. Литий часто вызывает тремор, полидипсию, полиурию, увеличение веса, желудочно-кишечные нарушения и преходящее уменьшение амплитуды зубцов T на ЭКГ. Иногда развивается зоб с гипотиреозом, нефрогенный несахарный диабет, лейкоцитоз и гиперкальциемия. Литий взаимодействует со многими лекарственными средствами (см. «Фармакологический справочник», приложение Б). При сывороточной концентрации свыше 1,5 мэкв/л развивается отравление (угнетение ЦНС, судороги, желудочно-кишечные нарушения, аритмии и артериальная гипотония). Лечение поддерживающее. В отсутствие почечной недостаточности выведение лития можно ускорить в/в введением осмотических средств и бикарбоната натрия. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

IX. Электросудорожная терапия — наиболее надежный способ лечения депрессии, кататонии и маниакальных приступов, хотя обычно ее используют только при безуспешности медикаментозного лечения. Электросудорожную терапию можно применять в любом возрасте и при большинстве соматических заболеваний. Единственное абсолютное противопоказание — повышение ВЧД. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые заболевания легких, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертония и венозный тромбоз считают относительными противопоказаниями; в этих случаях необходимо соотнести риск лечения с опасностью голодания, неподвижности и суицидальных попыток. Электросудорожную терапию проводят под общей анестезией. Побочные эффекты включают головную боль, оглушенность, антероградную амнезию, миалгию и не угрожающие жизни аритмии. Смерть наступает приблизительно в 1 случае из 10 000, в основном у пожилых, а также при наличии болезней сердца и артериальной гипертонии.

Лечение кожных болезней

X. Принципы лечения. Частые симптомы кожных болезней — зуд, влажность и сухость кожи — в большинстве случаев могут быть устранены простыми средствами, которые описаны ниже. Однако лучший способ борьбы с этими проявлениями — это устранение их причины.

А. Влажность кожи

1. Сухость кожи встречается очень часто, особенно у пожилых. Мыться при сухости кожи нужно как можно реже, используя очень жирное мыло. Намыливают только лицо, подмышечные и паховую области, промежность, ступни и сильно загрязненные места. Вымывшись, вытираются мягким полотенцем, на кожу наносят увлажняющий крем. Полезно втирание смягчающих средств, например вазелинового масла или ланолина.

2. Повышенная влажность обычно наблюдается в кожных складках. Используют присыпки и сухие прокладки, их накладывают на тщательно вытертую кожу. В тяжелых случаях с мацерацией и эрозиями применяют влажно-высыхающие повязки, их накладывают так, чтобы пораженные поверхности не соприкасались.

Б. Зуд приводит к расчесам, которые еще более ухудшают состояние.

1. Средства для местного применения. Камфора (1—3%) и ментол уменьшают жжение, их можно использовать до 4 раз в сутки. Фенол (0,25—2%) снижает чувствительность кожи. Его не следует наносить на мацерированные и эрозированные участки. Применяют также препараты оксида цинка.

2. H1-блокаторы лучше всего помогают при крапивнице, но их можно использовать и при зуде другого происхождения.

В. Кортикостероиды для местного применения (см. табл. 1.3).

1. Лекарственные формы. Мази и кремы лучше смягчают кожу, чем гели, лосьоны и растворы. Мази создают на коже сплошной толстый слой и поэтому действуют наиболее сильно. Крем предпочтительнее при мокнущих поражениях, мазь при сухих. На волосистую часть головы проще наносить лосьоны, гели и растворы.

2. Сила действия. На лице применяют слабодействующие кортикостероиды. На стопах и ладонях, а также при неэффективности слабых средств применяют сильнодействующие препараты. Фторированные кортикостероиды действуют значительно сильнее, чем препараты, не содержащие фтора, на лице их не применяют. Всасываясь, они могут давать системные побочные эффекты, в частности подавлять функцию надпочечников.

3. Доза зависит от заболевания и тяжести состояния. Препараты наносят на кожу 2—4 раза в сутки. На всю поверхность тела взрослого человека требуется приблизительно 25—40 г крема или мази.

4. Окклюзионные повязки применяют в наиболее тяжелых и упорных случаях; они усиливают действие кортикостероидов, но дают много побочных эффектов: постоянно влажная кожа под повязкой мацерируется и атрофируется, возможен фолликулит. Системные побочные эффекты при этом способе применения особенно часты.

Г. Защитные средства

1. Перчатки защищают руки от воды и химических раздражителей. Руки меньше потеют в хлопчатобумажных перчатках, но их надо часто менять; резиновые обеспечивают более надежную защиту.

2. Защитные кремы и мази на основе силикона затрудняют контакт раздражителей с кожей, однако не так надежны, как перчатки.

3. Солнцезащитные средства — полезное дополнение к длинным рукавам и широкополым шляпам для светлокожих людей и больных фотодерматозами. В большинстве случаев достаточно средств, защищающих от коротковолнового ультрафиолетового излучения. При таких заболеваниях, как СКВ, и при приеме фотосенсибилизирующих препаратов (например, тетрациклина, сульфаниламидов, тиазидов, норфлоксацина) нужны средства, защищающие также от длинноволнового излучения. Солнцезащитные средства наносят на кожу за 30—60 мин до выхода на солнце; вспотев или искупавшись, их наносят повторно.

а. Парааминобензойная кислота и ее эфиры поглощают коротковолновое ультрафиолетовое излучение. Они могут вызывать аллергические реакции и фотосенсибилизацию, особенно у людей с повышенной чувствительностью к бензокаину, прокаину, тиазидам и сульфаниламидам.

б. Производные бензофенона — оксибензон и диоксибензон — защищают от коротковолнового и в меньшей степени от длинноволнового ультрафиолетового излучения.

в. Диоксид титана и оксид цинка — наиболее сильные средства, они защищают от коротковолнового и длинноволнового ультрафиолетового излучения, применяются для защиты носа и губ.

XI. Отдельные заболевания

А. Обыкновенные угри лечат местными средствами, иногда в сочетании с антибиотиками внутрь. В упорных случаях показан изотретиноин и хирургическое лечение; больного направляют к дерматологу.

1. Бензоилпероксид (5—10% гель на ночь или 2 раза в сутки) оказывает антибактериальное и кератолитическое действие. Чтобы препарат не вызвал раздражение кожи, начинают с геля низкой концентрации (5%). Наиболее активны препараты с этанолом.

2. Третиноин, 0,05% гель или 0,1% крем, подавляет образование новых комедонов и, возможно, способствует исчезновению старых. Может вызывать легкое покраснение лица. Его наносят на кожу 1 раз в сутки через полчаса после умывания, иногда чередуя с бензоилпероксидом.

3. Антибиотики местно (клиндамицин, эритромицин и тетрациклин) применяют в комбинации с другими средствами или вместо них, если, например, бензоилпероксид слишком раздражает кожу.

4. Антибиотики внутрь (тетрациклин или эритромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки) используют в среднетяжелых и тяжелых случаях, обычно в сочетании с местными средствами. Лечение тетрациклином или эритромицином проводят до тех пор, пока не наступит улучшение, после чего дозу постепенно снижают. Тетрациклин противопоказан детям и беременным.

5. Изотретиноин (производное витамина A) применяют при упорных абсцедирующих угрях. Препарат может быть назначен только врачом, имеющим опыт его применения.

а. Доза — 1 мг/кг/сут внутрь в 2 приема (во время еды). Улучшение наступает в первый месяц лечения, ремиссия может быть длительной.

б. Побочное действие. Часто встречаются сухость кожи, слизистых носа и рта, хейлит, зуд. Реже встречаются более тяжелые осложнения — артралгия, диффузный гиперостоз, внутричерепная гипертензия, гиперкалиемия и помутнение роговицы. Ежемесячно проверяют биохимические показатели функции печени и липидный профиль. Изотретиноин — тератоген; во время лечения и в течение 1 мес после его прекращения женщинам необходимо пользоваться контрацептивами.

6. Другие методы лечения включают вскрытие абсцессов и удаление комедонов. В тяжелых случаях в место поражения вводят кортикостероиды.

Б. Зудящие дерматиты. К этой группе относятся такие распространенные заболевания, как контактный дерматит, диффузный нейродермит, другие хронические дерматиты и дисгидротическая экзема.

1. Контактный дерматит вызывает ядоносный сумах (Rhus toxicodendron), а также всевозможные косметические и лечебные средства. Сыпь (эритематозные отечные папулы и бляшки, везикулы и пузыри) появляется через 24—48 ч после контакта, новые высыпания могут появляться в течение 4 сут. Пораженное место следует прежде всего вымыть с мылом, чтобы удалить раздражитель (аллерген) и предотвратить его распространение по коже. Из лекарственных средств назначают сильнодействующие кортикостероиды для местного применения. При обширных поражениях, а также при поражении лица назначают преднизон, 40—80 мг/сут внутрь в первые 3 сут с последующим постепенным снижением дозы и отменой через 10 сут. Зуд может потребовать специального лечения (см. гл. 1, п. X.Б).

2. Хронический дерматит (диффузный нейродермит, варикозная экзема, дисгидротическая экзема) характеризуется лихенизацией, шелушением, гиперпигментацией и интенсивным зудом, который заставляет больного расчесывать кожу, усугубляя поражения. Применяют смягчающие средства, кортикостероиды местно и H1-блокаторы внутрь. Частое осложнение варикозной экземы — варикозные язвы; эффективность антибиотиков при них не доказана, главное условие успешного лечения — устранение отеков.

3. Себорейный дерматит проявляется эритематозными сальными шелушащимися пятнами, обычно на волосистой части головы, лице и в кожных складках. Зуд слабее, чем при контактном дерматите и диффузном нейродермите. При поражении волосистой части головы применяют 2,5% шампунь с сульфидом селена: голову тщательно моют 3 раза в неделю. Толстые корки удаляют с помощью кератолитического геля. При поражении лица и кожных складок используют крем с гидрокортизоном (1—2 раза в сутки).

В. Псориаз — широко распространенное заболевание. Лечение зависит от распространенности и локализации поражения.

1. Легкая форма

а. Кремы и мази с сильнодействующими кортикостероидами (см. табл. 1.3) наносят на пораженные участки 3—4 раза в сутки (на ночь — под окклюзионную повязку).

б. Ультрафиолетовое облучение, в том числе солнечный свет.

в. Препараты дегтя чередуют с кортикостероидами.

г. Кератолитические средства (5% салициловая кислота, гель или крем под окклюзионную повязку на ночь) применяют в начале лечения, чтобы удалить толстые бляшки, препятствующие действию кортикостероидов.

д. Поражение волосистой части головы лечат растворами кортикостероидов и дегтярными шампунями. При толстых бляшках на ночь наносят кератолитические средства или 0,1—1,0% дитраноловую мазь; утром их смывают дегтярным шампунем.

2. Тяжелая форма. Применяют фотохимиотерапию, метотрексат и циклоспорин. Такое лечение может проводить только дерматолог.

Г. Крапивница и отек Квинке — см. гл. 11, п. XV—XVI.

Д. Опрелость — воспаление, возникающее от трения кожи в складках; предрасполагает к грибковым и бактериальным поражениям. Кожные складки следует держать сухими и чистыми, используют присыпки и прокладки (см. гл. 1, п. X.А.2), а также кортикостероиды для местного применения.

Е. Грибковые заболевания кожи. Диагноз подтверждают посевом на специальные среды или микроскопией соскоба, обработанного 10% гидроксидом калия.

1. Кандидоз

а. Кандидоз кожных складок. Применяют нистатин (крем 100 000 ед/г), миконазол (2% крем или лосьон), клотримазол (1% крем или лосьон) — их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Лечение проводят в течение 2 нед и дольше — до полного исчезновения сыпи.

б. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Местно применяют 2—4% раствор тимола в абсолютном спирте 2—3 раза в сутки.

2. Дерматофития туловища (ограниченное поражение), стоп и паховая дерматофития поддаются лечению миконазолом, клотримазолом, галопрогином и толнафтатом в виде крема или мази, их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Нистатин не помогает.

3. Дерматофития волосистой части головы, онихомикоз и дерматофития туловища (генерализованное поражение). Применяют гризеофульвин, 0,5—1 г/сут внутрь в несколько приемов. Лечение продолжают до клинического выздоровления и получения отрицательных результатов микологического исследования (обычно 4—6 нед при дерматофитии волосистой части головы, 4 нед при генерализованной дерматофитии туловища и до 6—8 мес при онихомикозе). Частые побочные эффекты — головная боль, тошнота и рвота. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени. Хуже всего лечится онихомикоз, после отмены препарата он нередко рецидивирует. При применении тербинафина (250 мг внутрь 1 раз в сутки) вероятность рецидива значительно меньше. Лечение продолжают не менее 6 нед при поражении ногтей на руках и 12 нед при поражении ногтей на ногах. Тербинафин вызывает изменения хрусталика и сетчатки, насколько они опасны, пока не установлено. Во время лечения определяют биохимические показатели функции печени. Тербинафин противопоказан при беременности, нарушении функции печени и почек. Другой метод лечения онихомикозов — удаление ногтя и обработка ногтевого ложа. Применяют также кетоконазол (200—400 мг/сут внутрь) и — при поражении ногтей на руках — итраконазол (200 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут, перерыв на 3 нед, затем повторный семидневный курс).

4. Отрубевидный лишай. Независимо от способа лечения это заболевание часто рецидивирует.

а. Сульфид селена в виде 2,5% суспензии наносят на пораженные участки на 20 мин ежедневно в течение 7 сут, затем 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. Нарушения пигментации остаются надолго. Для предотвращения рецидивов препарат продолжают применять несколько раз в месяц.

б. Клотримазол, эконазол, галопрогин, кетоконазол, миконазол и толнафтат достаточно эффективны, но стоят дороже.

Ж. Чесотка — см. гл. 14, п. XXIX.В.

З. Бородавки

1. Простые бородавки удаляют криодеструкцией жидким азотом. Другой способ — не столь болезненный, но долгий — аппликации 17% молочно-салицилового коллодия.

2. Подошвенные бородавки. Ежедневно накладывают 40% салициловый пластырь, вырезанный по форме бородавки. Пластырь покрывают окклюзионной наклейкой; при смене пластыря удаляют мацерированные ткани. Можно использовать и молочно-салициловый коллодий.

3. Остроконечные кондиломы. На пораженные участки наносят 20—25% раствор подофиллина в бензоине, через 4 ч препарат смывают. Процедуру повторяют еженедельно, пока кондиломы не исчезнут. Если кондиломы остаются после 6 нед лечения, применяют криодеструкцию жидким азотом.

Лечение хирургических больных

Предоперационная подготовка позволяет устранить такие неблагоприятные прогностические факторы, как истощение, метаболические нарушения, гипоксия и анемия. Необходимо в то же время четко распознавать ситуации, когда отсрочка операции более опасна, чем отсутствие предоперационной подготовки.

XII. Сердечно-сосудистые осложнения

А. Оценка риска. Риск сердечно-сосудистых осложнений складывается из риска, обусловленного тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы (терапевтический риск), и риска, обусловленного тяжестью предстоящего вмешательства (хирургический риск).

1. Терапевтический риск оценивают по данным анамнеза, физикального исследования и ЭКГ (см. табл. 1.4). При высоком риске плановую операцию отменяют или откладывают для проведения соответствующего лечения. При низком и промежуточном риске проводят либо операцию, либо дополнительное обследование.

2. Хирургический риск зависит от характера операции и оценивается как высокий, промежуточный и низкий (см. табл. 1.5).

3. Общая оценка риска основана на терапевтическом и хирургическом риске и переносимости физической нагрузки (см. табл. 1.6). Такая оценка позволяет выявить тех, кому можно проводить операцию, тех, кому ее проводить нельзя до устранения соответствующих факторов риска, и, наконец, тех, кому показано дополнительное обследование.

4. Дополнительное обследование проводят при низком и промежуточном терапевтическом риске, если хирургический риск достаточно велик. Цель обследования — уточнить наличие и тяжесть ИБС и определить дальнейшую тактику (например: провести операцию с соответствующими мерами предосторожности, выполнить предварительно коронарное шунтирование, отказаться от операции).

а. Нагрузочные пробы проводят больным, которые могут переносить нагрузку, у остальных используют фармакологические пробы с дипиридамолом или добутамином, ишемию миокарда выявляют с помощью ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда с 201Tl.

б. Катетеризация сердца. При резко положительном результате нагрузочной или фармакологической пробы проводят коронарную ангиографию и по ее результатам решают вопрос о хирургическом лечении ИБС (коронарное шунтирование, баллонная коронарная ангиопластика) перед запланированной операцией. Такая же тактика применяется и при высоком терапевтическом риске.

Б. Катетеризация легочной артерии (см. гл. 9, пп. XVIII—XXIII) показана при сердечной недостаточности, аортальном стенозе, стенокардии и недавнем инфаркте миокарда. Она применяется также у пожилых и при высоком риске артериальной гипотонии во время операции. Катетер удаляют после восстановления ОЦК, то есть примерно через 48 ч после операции.

В. Медикаментозное лечение

1. Ингибиторы АПФ и дигоксин назначают перед операцией больным с сердечной недостаточностью.

2. Антиангинальные средства. Перерывы в лечении нитратами недопустимы. Если прием внутрь невозможен, используют мазь, пластыри или в/в введение. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений помимо нитратов назначают бета-адреноблокаторы: они, как показано, снижают операционную летальность (N Engl J Med 335:1713, 1996).

3. Антиаритмические средства дают утром в день операции в обычной дозе. Внезапная смерть и желудочковые аритмии в семейном анамнезе — показание к профилактическому введению лидокаина. Необходимо следить за сывороточной концентрацией препарата: большинство общих анестетиков замедляют его выведение и повышают токсичность.

Г. Отдельные состояния

1. Аортальный стеноз. Перед операцией проводят ЭхоКГ. При тяжелом стенозе плановую операцию проводят только после протезирования клапана.

2. Брадиаритмии. При необходимости имплантируют электрокардиостимулятор (см. гл. 7, п. X). Если на это нет времени, прибегают к временной эндокардиальной или наружной ЭКС.

3. Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Прием гипотензивных средств, особенно бета-адреноблокаторов, продолжают вплоть до утра перед операцией. Если прием внутрь невозможен, препараты вводят в/в (см. гл. 4, п. VI.Ж).

4. Протезированные клапаны сердца — фактор риска инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XV.В) и осложнений антикоагулянтной терапии (см. гл. 18, п. XVII).

Д. Частые послеоперационные осложнения

1. Артериальная гипертония. Повышение АД сразу после операции лучше всего устранять транквилизаторами, анальгетиками и кислородом. При тяжелой артериальной гипертонии показан нитропруссид натрия или нитроглицерин в/в (см. гл. 4, пп. VI.Ж.1 и VI.Ж.2). Применяют также эналаприлат, 0,625—1,25 мг в/в; лабеталол, 20—40 мг в/в; никардипин, 5 мг в/в, и гидралазин, 5—10 мг в/в или в/м. Диуретики можно назначить через 24—48 ч после операции, когда восстановится ОЦК, а также при отеке легких.

2. Желудочковая экстрасистолия. Прежде всего корректируют водно-электролитные нарушения. Антиаритмические средства применяют только при нарушениях гемодинамики. Обычно применяют лидокаин и прокаинамид (см. гл. 7, пп. IV.В, VII.А.2 и VII.Б.1).

3. Наджелудочковая тахикардия. Устраняют провоцирующие факторы, такие, как лихорадка, гипоксия и электролитные нарушения; отменяют препараты, вызывающие тахикардию. Для купирования пароксизмов вводят аденозин или проводят кардиоверсию (см. гл. 7, п. IX). Применяют также дигоксин и верапамил; перед выпиской (если нет других показаний) их можно отменить.

4. Сердечная недостаточность. Декомпенсацию чаще всего вызывает избыточное введение жидкости, в таких случаях применяют диуретики. Другие возможные причины — ишемия или инфаркт миокарда.

5. Инфаркт миокарда обычно развивается в первые 6 сут после операции и нередко протекает в безболевой форме. В первые 3 сут после операции проводят мониторинг ЭКГ. При высоком риске инфаркта за ЭКГ наблюдают дольше, определяют концентрацию сердечных тропонинов в крови.

XIII. Легочные осложнения

А. Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, при ожирении, торакальных или абдоминальных операциях, у пожилых и при длительности общей анестезии более 3 ч. Рекомендуют прекратить курение за 3—4 нед до плановой операции.

Б. Предоперационное обследование при наличии симптомов поражения легких включает спирометрию, исследование газов артериальной крови, иногда — вентиляционную сцинтиграфию, позволяющую оценить функцию отдельных участков легких. Общая анестезия может вызвать бронхоспазм, поэтому у больных с повышенной реактивностью бронхов перед операцией назначают бронходилататоры.

В. В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и ХОЗЛ проводят частые определения газов артериальной крови, saO2, исследуют функцию внешнего дыхания. Снотворные, транквилизаторы и наркотические анальгетики используют с осторожностью, так как они могут вызвать угнетение дыхания. Для предупреждения и лечения ателектазов применяют физиотерапию, постуральный дренаж и дыхательные упражнения. При инфекционных осложнениях и бронхоспазме назначают антибиотики и бронходилататоры.

XIV. Тромбоз глубоких вен (см. гл. 18, п. XIV). К факторам риска относятся большие ортопедические операции, возраст старше 40 лет, ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе, ожирение, длительный постельный режим, варикозное расширение вен, прием эстрогенов, параличи, коагулопатия и операции по поводу злокачественных новообразований малого таза и брюшной полости. Антикоагулянтная терапия снижает риск тромбоза глубоких вен, почти не увеличивая риск тяжелых кровотечений. В последнее время для этой цели все чаще используют низкомолекулярный гепарин.

А. Антикоагулянтная терапия показана при высоком риске тромбоза. Назначают варфарин (МНО должно составлять 2—3), гепарин в малых дозах (АЧТВ должно быть на верхней границе нормы ± 4 с) либо низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин, 30 мг п/к 2 раза в сутки) и пневматическую компрессию нижних конечностей (Circulation 93:2212, 1996).

Б. Ранняя активизация уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, но не заменяет антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском тромбоза.

В. При длительном постельном режиме в отсутствие других факторов риска применяют эластичные чулки, создающие градиент давления от стопы к бедру, пневматическую компрессию ног и гепарин п/к.

XV. Отмена антикоагулянтов. У больных, постоянно получающих непрямые антикоагулянты, их отменяют за 48 ч до операции. Другой способ: непрямые антикоагулянты отменяют за 3—5 сут до операции, одновременно начинают введение гепарина, которое прекращают за 4—6 ч до операции. Введение гепарина возобновляют через 12—24 ч после операции, а прием антикоагулянтов внутрь — как только позволит состояние больного.

XVI. Кортикостероиды. Больным, постоянно получающим кортикостероиды, до и после операции вводят гидрокортизон в высоких дозах (см. гл. 22, п. XVIII.В).

Лечение глазных болезней

XVII. Офтальмологическое обследование

А. Физикальное исследование включает осмотр глаз и век, определение размера, формы зрачков и их реакции на свет, оценку движения глаз, исследование полей зрения, остроты зрения и офтальмоскопию.

Б. Нарушения зрения — показание к осмотру офтальмологом. При внезапном нарушении зрения осмотр должен быть произведен в ближайшие несколько часов.

В. Жжение и зуд обычно бывают при нетяжелых глазных заболеваниях. Если есть ощущение инородного тела, необходимо вывернуть верхнее веко и осмотреть веки, склеру и глазное яблоко. Инородное тело удаляют влажным ватным тампоном. В отсутствие инородного тела глаз промывают физиологическим раствором и закрывают повязкой на 24 ч. Если ощущение инородного тела сохраняется, больного направляют к офтальмологу.

Г. При травме глаза показано неотложное офтальмологическое обследование (см. гл. 1, п. XX).

XVIII. Покраснение глаза — частая причина обращения к врачу. Дифференциальный диагноз проводят между конъюнктивитом, повреждением или язвой роговицы, инородным телом, приступом глаукомы, иритом, склеритом, эписклеритом и эндофтальмитом. При ухудшении зрения больного направляют к офтальмологу. Это также относится к больным с повреждением или язвой роговицы, приступом глаукомы, эндофтальмитом, иритом и склеритом.

А. Конъюнктивит может быть инфекционным и неинфекционным. Основные проявления — зуд, жжение и отделяемое из глаза; зрение не ухудшается. При тяжелом и затяжном течении больных направляют к офтальмологу. Косметику для глаз, которой пользовалась больная конъюнктивитом, выбрасывают во избежание переноса инфекции. Контактные линзы тщательно промывают и стерилизуют.

1. Вирусный конъюнктивит характеризуется водянистым отделяемым и увеличением околоушных лимфоузлов, возникает обычно при острых респираторных инфекциях и поражает оба глаза. Заболевание длится 7—10 сут (изредка до 3 нед). Рекомендуют ограничить контакты с другими людьми (избегать рукопожатий, пользоваться отдельным полотенцем и подушкой). Облегчение приносят теплые компрессы. Сосудосуживающими средствами (нафазолин, тетризолин) лучше не пользоваться: после их отмены нередко развивается обострение.

2. Бактериальный конъюнктивит проявляется гнойным отделяемым, поражается обычно один глаз. Применяют глазные капли (триметоприм с полимиксином B 4 раза в сутки) или мази (бацитрацин с полимиксином B 4 раза в сутки). Можно использовать сульфацетамид (10% глазные капли каждые 3 ч), но он чаще вызывает аллергические реакции. Капли с гентамицином и тобрамицином применяют только в тяжелых случаях. При гонококковом конъюнктивите антибиотики вводят парентерально; диагноз должен быть подтвержден бактериологическим исследованием.

3. Аллергический конъюнктивит проявляется зудом, белым слизистым отделяемым и выраженным отеком конъюнктивы, часто на фоне аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. Облегчение приносят холодные компрессы, глазные капли с кромолином, нафазолином и H1-блокаторами. H1-блокаторы можно назначать и внутрь. Кортикостероиды не показаны ни внутрь, ни местно.

4. Лекарственный конъюнктивит легко спутать с вирусным или аллергическим. Чаще всего его вызывают антибактериальные и сосудосуживающие средства, растворы для контактных линз и косметика. Лечение сводится к устранению причины заболевания.

Б. Повреждение роговицы возникает вследствие травмы или инфекции.

1. Повреждения роговицы выявляют с помощью флюоресцеина. Стерильную полоску с флюоресцеином закладывают под нижнее веко. Флюоресцеин распространяется по поверхности глаза со слезами. Через минуту полоску извлекают и глаз промывают стерильным физиологическим раствором. Глаз осматривают в свете щелевой лампы с кобальтовым фильтром (годится и фонарик с синим фильтром): дефекты роговицы светятся ярко-зеленым светом. Мелкие дефекты увлажняют и смазывают мазью с антибиотиками, глаз закрывают наклейкой; в течение 24 ч больного должен осмотреть офтальмолог. При обширных повреждениях больного направляют к офтальмологу немедленно. Повреждения, вызванные растительными частицами и другими загрязненными предметами, грозят инфекцией; до полного заживления необходим ежедневный осмотр офтальмолога. Лечение повреждений от контактных линз также проводит офтальмолог. Местное применение кортикостероидов и анестетиков при повреждениях роговицы противопоказано.

2. Язвы роговицы. Чаще всего встречается бактериальная язва и герпетический кератит.

а. Бактериальная язва — это гнойное воспаление роговицы, характерны белые мутные участки, ухудшение зрения; боль возникает не всегда. Как правило, удается выявить предрасполагающие факторы: нелеченные повреждения, местное применение кортикостероидов, ношение контактных линз, неплотное смыкание век, сахарный диабет. Самостоятельно антибиотики назначать нельзя, больного необходимо немедленно направить к офтальмологу. Кортикостероиды противопоказаны.

б. Герпетический кератит проявляется гиперемией глаза, ухудшением зрения и язвой характерной ветвистой конфигурации (древовидный кератит). Больного направляют к офтальмологу.

XIX. Заболевания век и наружных отделов глаза

А. Блефарит — воспаление (иногда инфекционное) края века. Зрение остается нормальным, беспокоит зуд, жжение и гнойное отделяемое. Края век покрыты чешуйками и корками, нередко склеиваются вязким отделяемым. Показаны теплые компрессы 4 раза в сутки, очищение краев век разбавленным детским шампунем, глазные мази с антибиотиком на ночь. К офтальмологу направляют только в упорных случаях.

Б. Ячмень — острая гнойная инфекция сальных желез века. Их гранулематозное воспаление называется халазионом. Лечение в обоих случаях — то же, что и при блефарите. При неэффективности лечения больного направляют к офтальмологу.

В. Лагофтальм — неполное смыкание век (например, при экзофтальме) — сопровождается повреждением роговицы из-за ее высыхания и постоянной травматизации. Веки смыкают с помощью наклейки или липкой ленты; каждые 2 ч закапывают искусственные слезы или закладывают глазные мази с антибиотиками. При неэффективности лечения прибегают к глазным ванночкам и блефарорафии (необходимо направление к офтальмологу).

Г. Ксерофтальмия (сухость глаз) развивается при атрофии вспомогательных слезных желез у пожилых, при синдроме Шегрена и ведет к повреждению роговицы. Состояние ухудшается под действием ветра, холода и дыма. Не реже 4 раз в сутки закапывают искусственные слезы. В тяжелых случаях больного направляют к офтальмологу.

Д. Контактные линзы. Мягкие линзы хранят в физиологическом растворе и надевают только после стерилизации. Жесткие линзы хранят сухими или в физиологическом растворе и надевают после тщательного промывания.

Е. Глазной протез. Протез извлекают 1—4 раза в месяц, моют водой с мягким мылом или детским шампунем, ополаскивают и вновь устанавливают в глазницу. Извлечение на длительный срок (около недели) может привести к тому, что глазница станет мала для протеза.

XX. Повреждения глаза

А. Тяжелые повреждения. Химические повреждения, разрыв глаза, разрывы роговицы и кровоизлияние в переднюю камеру глаза угрожают потерей зрения и требуют немедленного вмешательства офтальмолога.

1. При химических повреждениях (особенно воздействии щелочей) глаз немедленно промывают большим количеством физиологического раствора или воды, после чего больного направляют к офтальмологу.

2. Разрыв глазного яблока бывает трудно диагностировать при физикальном исследовании. Зрение может оставаться нормальным. Подозревать разрыв следует во всех случаях, если глаз был поврежден при работе молотком или электроинструментом. Внутриглазное инородное тело можно обнаружить с помощью КТ или рентгенографии глазницы. Назначают антибиотики широкого спектра действия, вводят адсорбированный столбнячный анатоксин (см. «Фармакологический справочник», приложение Д). До осмотра офтальмолога глаз закрывают металлической пластинкой.

3. Тупая травма глаза нередко приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру, ириту, отслойке сетчатки, разрыву внутриглазных тканей и глаукоме. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза) и ухудшение зрения — показания для срочного офтальмологического обследования.

Б. Легкие повреждения. Поверхностные инородные тела удаляют влажным тампоном. Иногда необходима местная анестезия. Диагностика и лечение повреждений роговицы изложены в гл. 1, п. XVIII.Б.

XXI. Глаукома подразделяется на открытоугольную и закрытоугольную.

А. Открытоугольная глаукома. Лечение главным образом медикаментозное; реже применяют лазерное или хирургическое лечение.

Б. Закрытоугольная глаукома может быть излечена с помощью лазерной иридэктомии, но после операции, как правило, необходимо медикаментозное лечение.

В. Острый приступ закрытоугольной глаукомы провоцируется расширением зрачка, в частности под действием мидриатиков (обычно через несколько часов после закапывания). Чтобы приступ не возник, для расширения зрачка используют слабые средства в низких дозах (например, 1 капля 0,5% тропикамида). Острый приступ закрытоугольной глаукомы требует немедленного лечения, применяют ацетазоламид (250 мг внутрь или в/в), 0,5% тимолол (1 капля 2 раза в сутки), 2% пилокарпин (2 капли каждые 15 мин). Офтальмолог должен осмотреть больного в первые 12 ч от начала приступа.

Г. Побочное действие средств для лечения глаукомы встречается часто. Как правило, препарат можно заменить — но только после консультации офтальмолога.

XXII. Поражение глаз при сахарном диабете — см. гл. 21, п. XVIII.

XXIII. Поражение глаз при СПИДе — см. гл. 15, п. VII.А.1.а.

XXIV. Вирус varicella-zoster вызывает кератит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва и воспаление глазницы. Ацикловир (200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут) уменьшает риск поражения глаз у больных с нормальным иммунитетом, если терапия начата в первые 7 сут от появления кожных высыпаний. Для предотвращения бактериальной суперинфекции на пораженные участки век наносят глазные мази с антибиотиками. Иногда (только по согласованию с офтальмологом!) в качестве противовоспалительного средства применяют кортикостероиды.

XXV. Поражение зрительного нерва — проявление многих патологических процессов; дифференциальный диагноз основан на исследовании зрачковых реакций, остроты и полей зрения.

А. Отек диска зрительного нерва — признак повышения ВЧД; отек всегда двусторонний; зрение, состояние зрачков и зрачковые реакции не нарушены.

Б. Нейропатия зрительного нерва чаще бывает односторонней; зрение и зрачковые реакции снижены.

1. Ишемическая нейропатия зрительного нерва

а. Нейропатия зрительного нерва при артериите (например, гигантоклеточном) проявляется стремительной потерей зрения. Диагноз предполагают на основании увеличения СОЭ и подтверждают результатами биопсии височной артерии. Нейропатия зрительного нерва возможна и при ревматической полимиалгии (заболевание, родственное гигантоклеточному артерииту), поэтому всех больных с нарушениями зрения, болями в жевательных мышцах и болезненностью челюсти и волосистой части головы немедленно направляют к офтальмологу. При подозрении на одно из этих заболеваний немедленно (то есть после определения СОЭ, но до биопсии) назначают преднизон, 100 мг внутрь 1 раз в сутки. Это позволяет предотвратить поражение здорового глаза и, возможно, частично сохранить зрение пораженного. Если при биопсии поражения височной артерии не выявлено, лечение прекращают через 7—10 сут. Кортикостероиды в высоких дозах (например, метилпреднизолон, 1—2 г/сут в/в) иногда восстанавливают зрение на пораженном глазу.

б. Нейропатия зрительного нерва при артериальной гипертонии — состояние, сходное с лакунарным инфарктом. Лечения, кроме гипотензивного, не требуется.

2. Неврит зрительного нерва часто развивается при рассеянном склерозе, но встречается и сам по себе. Лечения не существует.

3. Другие причины нейропатии — злокачественная артериальная гипертония, сдавление зрительного нерва, внутриглазные заболевания, токсические и инфильтративные поражения зрительного нерва; во всех случаях необходимо офтальмологическое обследование.

XXVI. Офтальмологические средства

А. Антибиотики выпускают в виде капель или мазей. Достаточно эффективен триметоприм с полимиксином B, 10% сульфацетамид — глазные капли (1 капля 4 раза в сутки) или мазь (4 раза в сутки). Тобрамицин и гентамицин используют только по специальным показаниям.

Б. Кортикостероиды для местного применения может назначать только офтальмолог. Эти препараты могут привести к развитию катаракты, глаукомы, перфорации глаза и обострению инфекций.

В. Мидриатики. Для расширения зрачка при прямой офтальмоскопии достаточно 1 капли 0,5% тропикамида.

Г. Искусственные слезы применяют при ксерофтальмии, раздражения они не вызывают.

Д. Сосудосуживающие средства (например, нафазолин) — мягкодействующие адреностимуляторы; их применяют в комбинации с H1-блокаторами, например бромфенирамином. При длительном применении и после отмены препаратов возможно рикошетное обострение. Расширение зрачка может вызывать острый приступ закрытоугольной глаукомы.

XXVII. Системные побочные эффекты офтальмологических средств нередко упускают из виду.

А. M-холиностимуляторы, применяемые при глаукоме (пилокарпин, карбахол), часто вызывают тупую боль в лобной области, реже — насморк, слюнотечение, потливость, боли в животе и другие желудочно-кишечные нарушения, еще реже — неврологические нарушения.

Б. Ингибиторы АХЭ, применяемые при глаукоме и косоглазии (эхотиофат, дифлос, демекарий), кроме побочных эффектов, свойственных M-холиностимуляторам, нередко вызывают парестезию. Эхотиофат ингибирует сывороточную псевдохолинэстеразу, поэтому его отменяют за несколько недель до хирургической операции, чтобы избежать интоксикации суксаметонием. При необходимости определяют активность псевдохолинэстеразы эритроцитов.

В. Адреностимуляторы, применяемые при глаукоме (адреналин, дипивефрин), дают сердечно-сосудистые побочные эффекты, в первую очередь аритмии. Дипивефрин превращается в активное вещество главным образом в глазу и поэтому относительно безопасен.

Г. Бета-адреноблокаторы, используемые при глаукоме (тимолол, левобунолол, бетаксолол, метипранолол), всасываются через слизистую и в значительных количествах попадают в кровь. Типичные побочные эффекты — бронхоспазм, брадикардия, сердечная недостаточность, колебания настроения и неврологические расстройства. Кардиоселективные препараты (бетаксолол и метипранолол) дают меньше побочных эффектов.

Д. Ингибиторы карбоангидразы, применяемые при глаукоме (ацетазоламид, метазоламид), почти всегда вызывают метаболический ацидоз (